近日，丁香园有幸邀请到中国医科大学附属第一医院肾内科范秋灵教授，与大家一起探讨「肾性高血压」。现整理精彩问答，供大家参考学习。
问题一
oj***提问：范教授，您好。肾性高血压，盐代谢在其中起到了很大的作用，对于 CKD 病人平时的食盐量，您有何看法，是严格按照 KDIGO 推荐进行，还是参照其他指南，您对此有何看法，此外就是如何在平日的工作中与患者进行沟通，如何强化盐的控制。
范教授回答：我觉得还是要严格按照 KDIGO 推荐进行。在一项高血压控制不佳的 3 期和 4 期慢性肾脏病患者的随机研究中、低钠饮食（100 mmol/日即 2.4 克钠或每天 6 克盐）带来与 BP 明显下降（收缩压下降 9.7 mmHg，舒张压下降 3.9 mmHg），抗高血压药物用量减少，以及细胞外容量减少。慢性肾脏病患者高血压的 KDIGO 指南建议非透析患者限制钠摄入 2 克/日（即 6 克盐）。
但这个推荐是一个相当严格的饮食限制，因为没有添加盐的日常饮食中含有大约 4 克的钠。无论是否应用利尿剂，不添加盐的饮食中钠含量已经超过了慢性肾脏病患者肾脏能够排泄的量。低蛋白饮食和选择低钠食物减少钠的摄入量能够使血压得到更好的控制.24 h 尿钠排泄监测是记录钠摄入量的最好方法，难治性高血压患者应该监测。
所以我平时在工作中总是向患者强调一定要低盐饮食，做菜尽量不放盐和酱油，可使用白糖、白醋、五香、八角、葱、姜、蒜等调味品增加食品的可口性，或者炒完菜后表面撒一点盐增加口感。避免食用腌制食品，罐头食品等加工食品，少用味精、鸡精、豆瓣酱、番茄酱等调味料。低盐饮食有一个适应过程，早期可能觉得啖之无味，食欲下降，有研究表明人的味觉会逐渐适应，所以一定要坚持。
问题二
鸵小鸟***提问：透析两年的病人，长期血压 180~210/100~110 mmHg。一周两次，每次低钠透析，透析间期体重增长 2 公斤左右，现在拜新同 2，安搏维 2，尼群 2-3，特拉坐嗪 2，倍他乐克 1-2，血压居高不下，请教降压方案，谢谢！
范教授回答：建议测量透析间期的动态血压或鼓励患者家庭自测血压，以更全面地掌握患者的血压水平、节律和变异性。该患者每周两次的透析不充分，建议增加至每周三次，每次 4 小时。并且进行血容量监测，制定合理的干体重，可每次透析将体重压低 0.2~0.3 kg。需要注意的是达到干体重后血压的降低有几周的延迟时间。要限制钠的摄入：2~3 g/d，限制水的入量。合理使用 ESAs，减慢 HCT 上升的速度, 治疗继发性甲旁亢等。
在药物的选择方面如透析间期有高血压的症状，可再加用中枢作用α激动剂 (最好是不需要调整剂量即甲基多巴或可乐定），有时也可使用直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪和米诺地尔，但可导致严重的液体潴留和心动过速，尤其是米诺地尔有其他副作用如多毛症、心包积液）。必要时硝酸酯类药物也可以发挥一定的降压作用。
问题三
feim***提问：范教授：您好，我们在透析过程中，往往遇到这样的情况，有的患者脱水量越大，血压也越高，请问，这与哪些因素有关，怎样就解决呢？
范教授回答：您好，文献报道在血液透析过程中有 50% 的患者血压下降，而 15% 的患者血压升高。这些患者一般体内容量负荷过重，没有达到干体重，透析间期血压也较高。透析过程中脱水量越大，RAS/交感神经反应性增强，血压也越升高。应控制透析间期的体重增加，一般每次 4 h 透析可以清除 5% 体重的水分。
超过 5% 应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间和/或透析频率。必要时进行血容量监测，制定合适的干体重目标值，达到干体重。对透析过程中血压升高的患者应尽量避免能够被透析清除的药物，在透析治疗开始前补充更多的药物，如不被透析清除的 ARB/ACEI、α阻滞剂、β阻滞剂和 CCB 类等药物，或者应用其他的方法，如更低的透析液钠浓度。鼓励患者家庭自测血压，控制透析间期的血压。
问题四
zhou***提问：请问老师你好，临床 acei 可以和 arb 联合应用。
范教授回答：您好，多谢您的提问，确实是临床常见的问题。 两个重要的随机对照研究证明 ACEI 和 ARB 联合应用是有害的，所以目前的高血压指南不推荐联合应用 ACEI 和 ARB。这两个研究分别是 ONTARGET 研究证明替米沙坦和雷米普利联合治疗显著增加了血管事件高危患者低血压症状、晕厥和肾功能异常的发生率，和 VANEPHRON-D 研究证明氯沙坦和赖诺普利联合治疗显著增加了糖尿病肾病患者高钾血症和急性肾损伤的发生率。
2013 ESH 高血压指南明确提出「2 个 RAS 抑制剂治疗，虽能更有效降低蛋白尿，但不推荐使用 (ⅢA)」 。我想大多数情况下，我们增加目前使用的 ACEI 和 ARB 的剂量，同样可以达到进一步降低蛋白尿和肾脏保护作用，而不必违背指南，同时使用两种 RAS 抑制剂。
问题五
321wen***提问：请问范教授，我们临床上降压药需要超说明书加大剂量血压才降得下，这样可行吗？会不会有医疗隐患？因为不按说明书用药。
范教授回答：你好，多谢你的提问，确实是临床常见的问题。 我们也经常将降压药超说明书加大剂量服用，如替米沙坦 80 mg 日二次口服，硝苯地平控释片 60 mg 每 8 小时一次口服，盐酸尼卡地平 80 mg 每 8 小时一次口服等。
但我觉得还是要首选联合用药降压，并且一定要做动态血压监测，摸清患者血压节律，峰值和谷值的时间，小剂量开始，逐渐加量，并且详读说明书，注意肝功能不全等其他注意事项。避免患者出现血压过低导致的症状和缺血性心、脑、肾损害。
否则确实会有医疗隐患，如果患者确实出现了肝肾功能损害，或者出现了症状性低血压，缺血性心、脑、肾损害，在医疗事故鉴定时，只要不能排除这些不良后果和超说明书使用的降压药物完全无关，可能就得承担一定的责任，所以一定注意保留好用药的依据，密切监测患者血压和症状，做好病程记录，防范医疗隐患和事故。
问题六
hs87***提问：教授，权威定义肾性高血压是怎么样的？
范教授回答：你好，非常感谢您的提问，我们统编教材内科学中对肾性高血压的定义如下: 肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。
（一）肾实质性高血压: 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压，终末期肾病 80%~90% 合并高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水，钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏 RAAS 激活与排钠减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。
（二）肾血管性高血压: 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活 RAAS。
问题七
xiao***提问：顽固性肾性高血压，用米诺地尔有奇效，可以常规用吗？如何看待这个药？
范教授回答：米诺地尔属于直接血管扩张剂，但可导致严重的液体潴留和心动过速，还有多毛症、心包积液等副作用。所以建议在充分生活方式干预，已经加用了 ACER/ARB,、利尿剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β阻滞剂、α阻滞剂、中枢作用α激动剂后血压仍不达标的情况下才可以应用，并且密切监测副作用。
问题八
xiaospring***提问：请问如何看待射频消融在肾性高血压中的应用？
范教授回答：您好，多谢您的提问，确实是一个热点问题。 肾动脉表面包含丰富的传入和传出神经纤维网。非盲肾脏神经血管内射频消融术研究显示了对难治性高血压的显著降压效果，引起了大家对此项新疗法的极大热情。
与既往类似研究不同的是，Symplicity HTN-3 研究纳入了 535 例难治性高血压且无 CKD 的患者，分为血管内神经消融组及假手术组，随访 6 个月，随访期间降压药物继续使用。结果发现，6 个月后两组无论是诊室血压还是动态血压差异均无统计学意义。
虽然这些结果对肾脏神经消融术的效果提出了质疑，然而这些阴性结果仍有可能是由于术者的经验不足所致。更重要的是，与血管成形术不同，没有客观指标来测量去神经支配术是否的确发生了，目前也缺少生物学指标去确定去神经支配术的有效性。 肾脏去神经术看起来似乎相当安全并且耐受性良好，即使在 CKD 患者中也是如此。
一项纳入 15 例 CKD3-4 期接受肾脏去神经术的患者的研究发现，6 个月时收缩压降低 33 mmHg。然而这项研究是开放标签的，并且没有包含对照组。Symplicity 高血压 3 期试验证实 eGFR>60 ml/min/1.73m2 的患者对肾脏去神经术的反应较假手术组好，虽然这一差异未在 eGFR<60 ml/min/1.73m2 的患者中观察到。
肾脏去神经术治疗高血压的有效性还有待于明确，目前美国 FDA 尚未批准肾脏去神经术在临床上用于治疗高血压，仅准许其应用于研究。 所以我觉得肾脏去神经术治疗是一个在机制上可行、安全有前景的治疗方案，但离在临床常规应用还很远，RCT 研究表明安慰剂组在加强随访，患者家庭血压监测和提高药物依从性后血压也同样明显下降，提示我们还是要将目前的非手术干预治疗放在首位。
