夏季到来，随着温度上升，疱诊性咽峡炎的患儿明显增多，门诊医生在检查感染指标的同时会检查心肌酶，心肌酶升高提示心肌损害，而很多患儿也会因此被诊断为「病毒性心肌炎」，但真的是这样吗？
目前认为疱疹性咽峡炎的主要致病病原体为柯萨奇病毒 A 组（CA），病毒性心肌炎的主要致病原为柯萨奇病毒（A、B 组）、腺病毒等。牛伟红、杨丽萍等[1]对疱疹性咽峡炎住院治疗患者 150 例进行调查，心肌酶检查异常率 85.33%（128/150）, 其中 CK-MB 异常者 67 例占 52.34%，说明临床上疱疹性咽峡炎患儿多数会出现心肌酶改变，但心肌酶改变只能说明心肌损伤，并不是心肌炎明确诊断的金标准。下面我们就来了解一下什么是「病毒性心肌炎」。
心肌炎是由各种感染或其他原因引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死或变性，导致心功能障碍和其他系统损害的疾病。而临床上最常见的是病毒性心肌炎，除少数暴发性心肌炎为病毒对心肌细胞的直接广泛破坏，大部分病毒性心肌炎均为病毒血症致机体免疫系统活化致病，因此发生心肌炎是遗传和免疫等多方面因素决定的。
心肌炎发病率相较肺炎、胃肠炎相比并不高，美国 Texas 儿童医院自 1978 年~1992 年 14 年间诊断为心肌炎的患者仅 33 例，同期匹茨堡儿童医院为 12 例，蒙莎娜医学中心仅 6 例。我国香港威尔士亲王医院儿科 1~15 岁患儿确诊心肌炎每年不超过 2 例 [2]，所以「心肌炎」的诊断结论不能过于轻率给出。
诊断标准
下面我们就来看看心肌炎的诊断标准到底是什么，目前国内心肌炎的诊断标准均是以中华医学会儿科学分会心血管学组 2000 年制定的标准为依据 [3]，分为以下几项：
1. 临床诊断依据
（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征（临床表现为意识不清，烦躁或嗜睡，食欲不振，面色苍白或青紫，皮肤花纹，四肢厥冷，大汗淋漓，血压可下降，心音弱，节律快，可有奔马律）。
（2）心脏扩大（胸部正位片心胸比或心脏超声）。
（3）心电图改变（I、II、aVF、V5 2 个或 2 个以上导联 ST-T 段改变持续 4 天以上，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性左或右束支传导阻滞，早搏成对或联律，非房室结或房室结返引起的心动过速，低电压及异常 Q 波）。如图 1：
图 1 为一个重症心肌炎患儿的心电图，以呕吐、腹痛为主要临床症状就诊，入院 4 小时后查心电图即出现以上改变
（4）CK-MB 升高（CK-MB 的正常范围一般为 0~25U/L 之间，如出现心肌损伤一般在 3~8 小时增高，9~30 小时达高峰，48~72 小时恢复正常水平）或心肌肌钙蛋白阳性。
2. 病原学诊断依据
（1）确诊依据：自患儿心内膜、心肌、心包穿刺液中分离到病毒或检测特异性病毒抗体阳性，为诊断的金标准。
（2）参考依据：
①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低 4 倍以上。
②病程早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性。
③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
具备以上临床诊断依据的 2 条或 2 条以上可诊断为心肌炎，如发病同时或发病前 1~3 周有病毒感染的证据支持，同时具备病原学确诊依据或参考依据之一，可临床确诊为病毒性心肌炎。
治疗
目前针对病毒性心肌炎并无特效治疗方法，多以支持疗法为主。
首要的是注意休息，卧床休息可以减轻心脏负担，预防心肌内病毒复制加速。一般要求急性期至少卧床 8 周，恢复期至少半日卧床 6 个月。
对于处于病毒血症阶段的早期患者，抗病毒药物的疗效尚不明确，多以改善心肌营养为主，应用较多的药物为磷酸肌酸钠、大剂量维生素 C（200 mg/kg）、1，6 二磷酸果糖等，有研究认为早期应用大剂量丙球（2 g/kg）可以减轻心肌细胞损害 [4]。
如出现心衰，可小剂量应用地高辛（总量 0.03 mg/kg，首次取半量即刻口服，以后半量分 2 次每 8 小时 1 次，维持量约为总量的 1/5~1/10）[5]。
如心排量不足，血流动力学不稳定，可应用血管活性药物，如多巴胺 2~10ug/kg.min，也可与多巴酚丁胺合用，剂量为各 10ug/kg.min。
如有心律失常，可应用胺碘酮初次 5 mg/kg，缓慢静注，维持 5~15ug/kg.min 泵入，病情平稳后更为口服。
如有完全性房室传导阻滞或药物无法控制的快速心律失常，可予以食道调搏或安装临时心脏起搏器。
暴发性心肌炎
在此需提及一种特殊类型的心肌炎-暴发性心肌炎。此类型是一种起病急骤，病情发展迅猛，预后凶险的急性重型心肌炎，临床表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。
暴发性心肌炎临床较少见，但起病急，进展快，病毒直接侵犯心肌、冠状动脉，致心肌缺氧、缺血、水肿和代谢障碍，使心肌细胞除极化过程受到抑制，失去了电激动能力，引起的严重广泛的急性心肌损害。预后较差，需警惕扩张型心肌病的出现。
因此治疗上需争分夺秒，目前主要采用抗心律失常药物及保护心肌为主的综合疗法，可合理使用肾上腺皮质激素。对于出现充血性心力衰竭、肺水肿、呼吸窘迫、低氧血症患儿应进行气管插管，呼吸机辅助通气。如有明显血流动力学障碍应及时行电复律。如药物治疗无效，仍反复出现严重的心律失常，需安装临时心脏起搏器。
鉴别诊断
本病应与风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病引起的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发性心肌病、原发性心内膜弹力增生症等疾病相鉴别。临床医生接诊时应详细询问病史，注意心脏查体、心电图及心脏超声的检查，不要轻易给出病毒性心肌炎的诊断，以防失治误治，过度医疗。
本文作者：长春中医药大学附属医院儿科 荆薇
参考文献
1. 牛伟红.150 例疱疹性咽峡炎临床资料总结及分析. 中国医药导刊，2014，4：661-662。
2. 杨思源. 小儿心脏病学. 第 4 版. 北京：人民卫生出版社，2012：502。
3. 中华医学会儿科学分会心血管学组。病毒性心肌炎诊断标准（修定草案）。中国实用儿科杂志，2000，15（5）：315。
4. Heart Failure Society of America. Myocarditis:Current treatment.J Card Fail,2006,12(1):e120-e122.
5. 杨思源. 小儿心脏病学. 第 4 版. 北京：人民卫生出版社，2012：506
