近期，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心衰学会（HFSA）联合对 2013 年 ACCF/AHA 心衰管理指南中的药物治疗部分进行了更新。
本次更新的亮点之一是，将窦房结 If 通道抑制剂伊伐布雷定纳入了心衰的治疗推荐，新指南要求对于已经接受常规治疗、有症状的慢性稳定性 HFrEF 患者（NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ级，LVEF ≤ 35%），在接受最大耐受剂量β受体阻滞剂后，静息心率仍 ≥ 70 次/分者，推荐使用伊伐布雷定，以降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。
为何指南如此推崇这位治心衰药物家族的「新成员」，主要原因是伊伐布雷定是首个纯粹的降心率药物，对窦房结有选择性作用而对心肌收缩能力以及房室传导系统无明显影响，因此备受推崇。同期欧洲指南也做了相似的推荐，而且，伊伐布雷定在我国也开始临床应用，但是在临床应用过程中，很多医生也提出了一些问题，今天总结一下与大家共享。
问题 1：伊伐布雷定能控制房颤心率吗？
很显然答案是否定的，伊伐布雷定为窦房结 If 电流选择特异性抑制剂（控制窦房结内的自发舒张去极化），从而控制窦房结连续电位的间隔，从而减慢心率。伊伐布雷定不具有除颤或者复律作用，因此不能应用房颤心室率的控制。
问题 2：伊伐布雷定联合β受体阻滞剂会减弱心肌收缩能力吗？
我们都知道，β受体阻滞剂在心功能 IV 级的时候是禁止使用的，主要是因为β受体阻滞剂有负性肌力、负性传导的作用，当慢性心衰稳定后，适量应用β受体阻滞剂可以抑制心室重构、改善心衰患者的预后。但是，在慢性心衰患者心率控制不佳的时候，联合应用伊伐布雷定有加重心肌收缩力减弱的风险吗？
答案是不会，与β受体阻滞剂不同的是，伊伐布雷定在降低窦性心率的同时，还可显著延长舒张期时间、增加每博输出量，且不影响血压, 无负性肌力作用和负性传导作用，所以二者可以联合应用。
问题 3：伊伐布雷定不是特异性窦房结 If 电流抑制剂吗？为何说明书上说可以引起 QT 间期延长，III°房室传导阻滞禁用呢？
的确，在伊伐布雷定说明书强调本品可加重 QT 间期延长，对于 III°房室传导阻滞、急性心肌梗死、依赖起搏器起搏者禁用。主要原因是虽然伊伐布雷定对窦房结有高度选择性，但是研究显示 IF 通道为 Na 内流通道，在心肌浦肯野纤维上也存在，因此理论上可以延长浦肯野纤维传导，所以会引起 QT 延长、会加重传导阻滞。
而对于完全依赖起搏器起搏的患者其心率主要靠起搏器控制，所以抑制窦房结功能不会有减慢心率作用。
问题 4：伊伐布雷定与其他药物有相互作用吗？
伊伐布雷定仅通过 CYP3A4 代谢，因此 CYP3A4 的抑制剂与诱导剂可以与其相互作用。伊伐布雷定应禁止与强效的 CYP3A4 的抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、大环内酯类抗生素如红霉素等联合应用。也禁止与中效的 CYP3A4 抑制剂地尔硫卓、维拉帕米联用，因为二者可以使伊伐布雷定的暴露量增加 2～3 倍，易导致严重的心率减慢。
总之，伊伐布雷定是一种有效的新型抗心衰药物，而且得到越来越多的认可，但是在应用药物之前，大家应熟悉其适应证，作用机制，提前了解其可能出现的问题，只有这样才能有的放矢的应用。
本文作者为哈尔滨市第一医院心内科周大亮。
