川崎病（KD）是一种免疫介导的全身中小血管的炎性综合征疾病，具有自限性，其最严重的并发症莫过于心脏冠状动脉的损害，出现冠状动脉扩张、狭窄、动脉瘤以及心肌梗死等，逐渐成为儿童后天性心脏病的主要病因，为此，了解冠脉病变的相关知识，能更好地服务于临床。
冠脉动脉损害的发生及血栓形成机制
可能与血管内皮细胞损伤、血管弹力蛋白与血管壁结构蛋白酶降解及负向调节 T 细胞活化有关 [1] 。在对丙球治疗无反应的 KD 患者中，IL-1β 表达上调, 而 IL-1β 受体拮抗剂（IL-1Ra）表达下降 [2][3]；TNF 可导致血管损伤和血栓形成，被敲除 TNF-α 和 （或）TNFR-I（TNF-α 的受体）的 KD 小鼠模型没有冠脉血管炎症及冠脉瘤的发生，这为 IL-1Ra、英夫利昔治疗丙种球蛋白耐受的 KD 病例提供了理论依据。血栓的形成则与血管内皮细胞损伤、血流动力学改变以及血液凝固性增加有关，即魏克三特征。[4]
冠状动脉损害的高危因素及独立因素
男性、不完全 KD、IVIG 抵抗、发热天数 ≥ 10 天、CRP>100 mg/L，血小板>300×109/L，清蛋白<35 g/L 是发生冠状动脉病变的相关危险因素，而男性、不完全 KD、发热天数 ≥ 10 天者、CRP>100 mg/L、清蛋白<35/L 是 KD 发生冠状动脉病变的独立危险因素。其次，年龄<11 个月及>48 个月的 KD 患儿发生冠状动脉病变的风险高于 11～48 月龄的患儿。[5][6][7]
冠状动脉损害的影像学诊断
1. 我国儿童冠状动脉正常值参考标准：
<3 岁，冠状动脉内径＜2.5 mm；
3～9 岁，冠脉内径＜3.0 mm；
>9 岁，冠状动脉内径＜3.5 mm。
当冠脉内径超过正常值或某一节段内径超过相邻节段内径的 1.5 倍时，即可诊断冠脉扩张。[14]
2. 冠脉扩张分级
最准确的检查方法莫过于冠脉造影了，但其有创性，射线暴露及技术要求较高等限制了其运用。而彩色多普勒超声心动图作为一种经济、安全、无创的影像学检查方法，通过测量冠状动脉内径大小、左心室收缩功能降低、心包积液等表现，以协助诊断川崎病及判断预后，虽然其对中远段冠脉损害的诊断具有一定的局限性，但川崎病冠脉损害多发于近端，权衡利弊，彩色多普勒超声心动图是一个不错的选择 [8][9]。
（上两图为丁香园站友阿然 0 发帖：患儿女，2 岁，发热两周余，口唇红肿。超声心动图示：LCA：3.0 mm LCA/AO：0.214，提示左冠脉主干内径增宽与主动脉根部比值增高）
KD 的治疗及冠脉血栓形成预防
1. KD 的治疗
目前大多数医师使用的治疗方案是丙种球蛋白 2 g/kg 静脉用与阿司匹林 30～50 mg/kg·d 口服，阿司匹林于热退 3 天后减为 3～5 mg/kg·d，顿服，在无冠脉损害的情况下，疗程一般为 6~8 周；若存在冠脉病变者，需口服至冠脉恢复正常后方可停药 [10]。
2. 冠脉血栓形成预防
分为抗血小板治疗及抗凝治疗 [4]。
（1）抗血小板药物
（2）抗凝药物
中等及以上冠脉扩张者、有冠状动脉迅速扩张并血栓样回声者、心肌梗死病史者，出现以上 1 项者可行抗凝治疗。
3. 丙种球蛋白对耐受 KD 的治疗
IVIG 无反应型 KD 是指首剂量 IVIG 治疗后 36 h 仍持续发热且临床症状无改善。根据 2004 年美国心脏病学会推荐 [11]，初始治疗药物为阿司匹林、IVIG 及肾上腺皮质激素，如对第一剂丙球无反应者可予第 2 剂治疗（2 g/kg）。如依旧效果不佳，那么，此时的英夫利昔（TNF-α 单克隆 Ig G 抗体、5 mg/kg）不失为一种好的选择 [1][12]。
冠脉损害的随访[13]
本文作者：汕头大学医学院第二附属医院儿科 陈培填
参考文献
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