自发性冠脉夹层（SCAD）是急性冠脉综合征中较为特殊的病因。动脉粥样硬化、围产期和结缔组织紊乱是最常见的病因。临床表现也取决于血流限制等级，可突发心脏猝死或者无症状。来自意大利圣卢卡医院的 Calogero 在 ESC2016 大会上分享了一则关于 SCAD 的病例，旨在分享 SCAD 的诊疗经验。
一个年轻男性患者，有一些心血管疾病风险因素，突发上腹部剧烈疼痛，伴随恶心呕吐，随后自行缓解。患者无滥用药史，也无血管炎症或结缔组织病的个人或家族史。一周后，ECG 发现巨大的倒置 T 波（V2-V6）。患者随后被转入急诊科。入院时检查脉搏规律，两臂血压无异常。心音正常无杂音。高敏肌钙蛋白 T 和胸片也未见异常。超声心动图显示间隔基底部心肌肥厚且前间壁运动缺陷，EF 值为 60%，未见瓣膜异常。
考虑可能是非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），医师行冠脉造影检查，发现左前降支（LAD）处有 1 条纵向走形的透亮线，即代表可能在内膜近中线处有充盈缺损，提示有血栓形成。CT 冠脉造影显示 LAD 远端部分有明显狭窄，可能是由于冠脉夹层并发假性管腔血栓形成。随后，给予患者常规的急性冠脉综合征治疗方案处理。
图 冠脉造影和 CT 冠脉造影结果
考虑到患者较年轻，医师决定做进一步检查。血液检查显示抗核抗体轻度升高，但患者并没有其他红斑狼疮的症状。另外，也排除了马凡综合征。心脏 MRI 未能排除缺血性心肌病。24 小时动态心电图也未见威胁生命的心律失常。4 个月后，CT 冠脉造影显示冠脉夹层几乎全部消失。
目前对于如何管理 SCAD 患者并没有特定的临床指南。SCAD 的治疗方案包括药物治疗、CABG 或者 PCI，临床决策需个体化。只要没有血流动力学紊乱或者进行性的缺血方面的检查迹象，单独药物治疗足够了，随访一段时间后造影检查可以发现夹层消失。冠脉 CT 造影也可作为随访检查方式之一。SCAD 死亡率很高，而且治疗方案需要根据病情进行调整，所以 SCAD 的早期识别很重要。
