美国国立综合癌症针对胰腺癌做出了 2015 年的胰腺癌指南，指导临床医生做出临床决策，现总结整理如下，以供大家学习。
2014 年美国约有 46420 例患者诊断为胰腺癌，约 39590 例患者死于胰腺癌。在美国，胰腺癌在肿瘤相关死因中位于第四位，男性列于肺癌、前列腺癌和结直肠癌后，女性列于肺癌、乳腺癌和结直肠癌后。美国国立综合癌症网络（NCCN）胰腺癌指南旨在更好地指导医生做出临床决策，但不能涵盖所有的临床状况。现将 2015 年最新版 NCCN 胰腺癌指南中的临床要点和诊疗流程归纳如下。
概述
胰腺癌的诊断处理及手术切除应当在一个有一定规模的中心经多学科讨论并有恰当的影像学资料情况下做出临床决策。
1. 临床怀疑胰腺癌或存在胰管和（或）胆管扩张（PANC-1）
图 1 为临床怀疑胰腺癌或存在胰管和（或）胆管扩张（狭窄）
注：
（1）理想的多学科评估应包括诊断影像科、介入内镜科、 肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家；
（2）如果临床有指征可行 EUS-细针穿刺（FNA）。
2. 物理检查和影像学无转移提示（PANC-2）
图 2 为物理检查和影像学无转移提示
注：
（1） CA19-9 升高并不一定意味着癌或者进展性疾病。 CA19-9 升高可见于胆道感染（胆管炎），炎症或梗阻，良性或恶性肿瘤。在 Lewis 抗原阴性的个体可能检测不到 CA19-9；
（2）见诊断、成像和分期原则（PANC-A）；
（3）见可切除状态的定义标 准（PANC-B）；
（4）见外科技术（PANC-C）和病理分析：标本方向，组织切片和报告（PANC-D）；
（5）自体膨胀的金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者（见讨论）。
3. 可手术切除，检查，治疗（PANC-3）
图 3 为可手术切除、检查、治疗的胰腺癌
注：
（1）在有些患者，从技术上可以手术切除，但同时存在预后很差的因素（如 CA19-9 很高，原发肿瘤病灶很大，局部淋巴结很大，体质量下降很明显，或过度疼痛），可以考虑新辅助治疗（临床试验推荐），这部分患者需要活组织检查证实为腺癌（见 PANC-4） 。对于有胆道梗阻的患者，应予以持续的胆道减压；
（2）目前少有证据推荐特殊的新辅助方案，且关于化疗和化放疗的应用变化也较大。可接受的方案包括 FOLFIRI-NOX 或吉西他滨 + 白蛋白结合的紫杉醇。有时需要序贯的化放疗。NCCN 成员机构推荐新辅助治疗，不推荐高度可能出现断端阳性的患者实施外科手术；
（3）见诊断、成像和分期原则（8）（PANC-A）；
（4）见姑息和支持治疗原则（PANC-E） 。
4. 交界性切除，无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）
图 4 为胰腺癌的交界性切除、无转移、计划新辅助治疗
注：
（1）见诊断、成像和分期原则（1）和（7）（PANC-A）。
5. 交界性切除，无转移，计划切除（PANC-5）
图 5 为胰腺癌的交界性切除、无转移、计划切除
6. 术后辅助治疗（PANC-6）
图 6 为胰腺癌的术后辅助治疗
注：
（1）接受新辅助化放疗或化疗的患者在术后可能会接受其他化疗或多学科评估。对那些没有接受新辅助化疗和手术充分恢复后的患者应接受辅助治疗；治疗应开始于 12 周内。如果全身化疗早于化放疗，在每次治疗后应重新评价影像学并分期；
（2）见放疗原则（PANC-F）；
（3）见化疗原则（PANC-G） 。
7. 局部进展，不可切除（PANC-7）
图 7 为局部进展、不可切除的胰腺癌
注：
（1）除非在腹腔镜或剖腹探查时行胆道旁路手术；
（2）推荐在有多学科诊治的中心行 EUS-FNA ± 核心活组织检查。
图 8 为局部进展、不可切除的胰腺癌的处理及二线治疗
注：
（1）定义 ECOG 0～1 为良好的疼痛处理，适宜的胆道支架和充分的营养摄入；
（2）腹腔镜探查适用于评价远处病变；
（3）放化疗适用于没有远处转移单接受了全身化疗的患者；
（4）基于 LAP-07 试验数据，在吉西他滨单药治疗后追加传统的化放疗并没有明确的提高生存率。化放疗可能利于局部控制，并延长了恢复治疗需要的时间；
（5）对治疗有显著反应的患者可考虑外科手术切除；
（6）对一般状态好的患者保留的治疗；
（7）推荐 FOLFIRI-NOX 和吉西他滨 + 白蛋白结合的紫杉醇用于局部进展的患者。
8. 转移性病变（PANC-9）
图 9 为胰腺癌的转移性病变
注：
（1）虽然这种联合治疗显著提高生存率，但真正的获益很少，提示只有少部分患者从中获益。
9. 切除后复发（PANC-10）
图 10 为胰腺癌切除术后复发的二线治疗
注：
（1）对孤立性肺转移病变的处理意见参见讨论。
诊断、成像和分期原则（PANC-A）
1. 胰腺癌的诊断及决定手术切除应当在高质量中心由多学科协作下完成，且需要参考高质量成像以评估病变范围。手术切除应当在胰腺切除术每年至少 15～20 例的医疗机构完成。
2. 即便患者已经做了普通 CT，在多学科会诊时也需要有胰腺高分辨成像，为此后的新辅助治疗提供准确的分期及评估手术切除的可行性。
3. 影像学应当包括胰腺高分辨 CT（优选）或磁共振成像（MRI） 。
（1）多层螺旋 CT 造影（MDCT）通过获取薄层（甚至几毫米）、轴向、胰腺和门静脉期对比强化获得双时相胰腺成像，目前认为是胰腺影像学首选的成像手段。扫描范围应扩展到涵盖从胸腔至盆腔，多平面重建技术更是可以显示原发肿瘤与肠系膜血管的关系，并检测到几厘米的转移灶。
（2）在 CT 未显示的肝脏病变、或怀疑胰腺肿瘤但在 CT 上未显示、或不能做造影剂增强 CT（比如对碘造影剂过敏）者可以考虑 行 MRI 来解决问题。在很多医院或影像中心之所以优选 MDCT，主要的原因是 MRI 相对于 CT 要昂贵，且没有 CT 更普遍。
（3）没有静脉造影剂对比的 MRCP 不能用于胰腺癌的分期，除非合并肾功能衰竭或有静脉使用钆造影剂的禁忌。
4. 做出是否可手术切除的决定应经过多学科讨论，应包括胰腺影像学的完整分期。放射学分期报告模板推荐用于完整评估并报告所有最优分期的成像标准，这也将提高决策过程。
5. （无静脉碘造影剂）PET/CT 扫描的作用还不明确。静脉应用造影剂的诊断性 CT 或 MRI 结合功能性 PET 显像可能会有一定优势。对于高风险患者常规胰腺 CT 扫描后为检测胰腺外转移病灶时可考虑 PET/CT 扫描，它不能替代高质量的增强 CT。
6. EUS 不推荐用于常规分期。但在某些病例，EUS 可能是 CT 分期的互补。
7. 对于可切除病变的患者 EUS-FNA 更优于 CT 引导下 FNA，它有更高的诊断率、安全性好、且与经皮穿刺相比 EUS-FNA 出现腹膜后种植的潜在风险更低。活组织检查证实为恶性并不是手术切除前所必需的，当临床上高度怀疑是胰腺癌时非诊断性活组织检查不应延迟手术切除的时机。
8. 为了除外影像学上未显示的转移灶（尤其是体部和尾部病变），在一些医疗机构诊断分期腹腔镜用于手术或化放疗前， 或某些转移高风险的患者。
9. 腹腔镜或开腹冲洗液细胞学阳性即等同于 M1 期。如果这样的患者已经做了手术切除，下一步应当按照 M1 来处理。
可切除状态的定义标准（PANC-B）
表 1 为可切除状态的定义标准
手术治疗原则（PANC-C）
1. 胰十二指肠切除术（Whipple 术）
（1）胰头病变的内侧缘切除最好是完整分离从钩突部开始的门静脉和肠系膜上静脉（假定局部无肿瘤浸润） 。沿外膜水平分离肠系膜上动脉外侧、后侧和前侧，将最大限度达到钩突水平和根治的边缘。
（2）在术前影像学无明显提示静脉栓塞的情况下，推荐侧静脉缝合或门静脉/肠系膜上静脉完整切除和重建，以获得 R0 切除。肿瘤与门静脉侧壁黏连并不少见，需要仔细分离以使静脉完全游离于胰头。
（3）动脉切除的数据目前还不充分。
2. 远端胰腺切除术
（1）腺癌根治性远端胰腺切除术是一整块脏器的切除，而不单纯是切脾。
（2）与 Whipple 手术类似，侧静脉缝合、静脉切除和重建以及在腹腔干和肠系膜上动脉水平的分离在肿瘤的完整切除时是需要做的。
（3）根治性切除与失血的增加、输血、手术时间和住院时间是相关的。
（4）腺癌不主张保留脾脏。
病理分析: 标本方向，组织学切片和报告（PANC-D）
胰腺标本进行病理分析的目的是为了通过肿瘤的类型、分期、大小和侵犯情况明确肿瘤的病理分期。NCCN 建议胰腺癌病理报告内容应包括：
1. 肿瘤大小（通过仔细测量肿瘤的最大直径，用 cm 表示）
2. 组织学分期 ［G（x-4）］
3. 原发肿瘤受累范围 ［T（x-4）］
4. 局部淋巴结 ［N（x-1）］
5. 转移 ［M（0-1）］
6. 边界（描述受累情况及外科清除病灶情况，用 mm 表示）
7. 淋巴管浸润（小血管）（L）
8. 血管浸润（大血管）（V）
9. 神经浸润（P）
10. 其他病理发现
（1）胰腺上皮内肿瘤
（2）慢性胰腺炎最终分期：G、T、N、M、L、V、P
姑息和支持治疗原则（PANC-E）
目标：预防和减轻痛苦以保证最佳的生活质量
1. 胆道梗阻
（1）内镜下胆道金属支架（首选方案）
（2）经皮胆道引流，随之内引流
（3）开腹胆肠吻合
2. 胃出口梗阻
（1）一般状态好
A 胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）± J-管
B 考虑肠道支架
（2）一般状态差
A 肠道支架
B 经皮内镜下胃造瘘术（PEG）以利于胃减压
3. 严重的肿瘤相关腹痛
（1）EUS 引导下腹腔神经丛阻滞（如果不能做 EUS，在透视或 CT 引导下完成），
（2）姑息性放疗（有或无化疗）
4. 抑郁、疼痛和营养不良
（1）正式的姑息医学服务评估
（2）营养评估
5. 胰腺外分泌功能不全胰酶替代
6. 血栓栓塞疾病低分子肝素优于华法令
放疗原则（PANC-F）
1. 胰腺癌患者最好由一个多学科团队来进行管理。
2. 放疗用于以下 5 种临床情况：
（1）新辅助/切除；
（2）交界性切除；
（3）局部进展/不可切除；
（4）辅助/切除；
（5） 姑息性。
3. 分期最好依靠增强腹部 CT（3D-CT）和（或）MRI 成像并对胰腺进行薄层扫描，同时结合 EUS。
4. 如果患者存在胆道梗阻（黄疸/直接胆红素升高），应在放疗前放置塑料或金属支架。如果 ERCP 失败，也可以考虑经皮穿刺引流。
5. 在化放疗前进行腹腔镜评价的作用是有争议的，尽管在某些机构仍是标准流程。
6. 理想状态下患者的治疗应在临床试验时可用。放疗一般与化疗同时做，除非是姑息治疗。
化疗原则（PANC-G）
全身治疗用于新辅助或辅助治疗，主要处理局部进展不可切除或转移患者。 全身治疗的目标在开始治疗前应与患者充分讨论，并尽可能鼓励加入临床试验。 建议化疗后对患者密切随诊。
1. 转移性
（1）对一般情况好的患者可接受的联合化疗方案包括：
A FOLFIRINOX（证据级别 1）（推荐的）
B 吉西他滨 + 白蛋白结合的紫杉醇（证据级别 1）（推荐的）
C 吉西他滨 + 厄洛替尼（证据级别 1）
D 吉西他滨 + 卡培他滨
E 吉西他滨 + 顺铂（尤其是那些可能有遗传性肿瘤的患者）
F 固定剂量率的吉西他滨、多西他赛、卡培他滨（GTX 方案）（证据级别 2B）
G 氟嘧啶 + 奥沙利铂（例如 5-Fu/亚叶酸钙/奥沙利铂或 CapeOx）
（2）对一般情况差的患者可接受的单一化疗方案包括：
A 1000 mg/m2 吉西他滨应用 30 min 以上，每周用药连续 3 周，每 28 d1 疗程（证据级别 1）。
B 固定剂量率吉西他滨（10 mg·m-2 ·min-1）可能替代吉西他滨 > 30 min 的标准注射（证据级别 2B）。
C 卡培他滨或持续注射 5-Fu（证据级别 2B）。
（3）二线化疗方案包括从前以氟嘧啶为基础的化疗选择以吉西他滨为基础的化疗，从前以吉西他滨为基础的化疗选择氟嘧啶为基础的化疗。
2. 局部进展
根据全身状态在化放疗前选择单药或联合全身化疗作为一线治疗。应当在开始化放疗前评估患者从血液和非血液毒性中恢复的情况。转移性疾病进展患者不适宜行化放疗，除非是为了姑息的目的。
3. 辅助
（1）CONKO 001 试验证明术后应用吉西他滨辅助化疗与单纯手术切除术后观察相比，可以显著提高无病生存期和总体生存期。
（2）ESPAC-3 研究并没有发现术后应用 5-Fu/亚叶酸钙或吉西他滨对总体生存期有显著影响。
（3）吉西他滨为基础的化疗一般多与 5-Fu 为基础的化放疗联合序贯应用。
（4）RTOG97-04 研究术后辅助治疗应用 5-Fu 化放疗前后及吉西他滨化放疗前后，差异无统计学意义。
（5）一般情况好的患者在接受辅助治疗后复发，可选择 FOL-FIRINOX 或吉西他滨 + 白蛋白结合的紫杉醇。
4. 新辅助目前推荐特异性的新辅助方案的循证医学证据有限，且各个试验结果差异较大。目前可接受的方案包括 FOLFIRINOX 或吉西他滨 + 白蛋白结合的紫杉醇。有时需要随后的放化疗。多数 NCCN 成员机构推荐在一个高质量中心进行新辅助治疗。
总之，手术切除仍是治愈胰腺癌唯一的方式，对于可切除患者应尽早手术，术后辅助治疗。对于交界性切除和选择性切除患者可行新辅助治疗，争取提高根治性 R0 切除的几率（证据级别 2B）。局部进展不可切除的患者如果一般情况好可以行化疗和二线的化放疗。有转移的患者一般情况好也可以行化疗和二线的化放疗。针对胆道梗阻、胃出口梗阻、严重腹痛或其他肿瘤相关表现的进展期胰腺癌患者推荐姑息治疗。NCCN 为不同阶段胰腺癌的疾病管理提供了全面有针对性的建议。
引证本文:
LI XQ，QIAN JM. Updated key points and clinical pathway for NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma ( Version2． 2015) ［J］． J Clin Hepatol，2015，31 ( 5) : 649-653． ( in Chinese )
李晓青，钱家鸣. 《2015 年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南（V2 版）》更新要点及临床路径 ［J］. 临床肝胆病杂 志，2015，31（5） : 649-653．
注：本文由李晓青、钱家鸣制定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2015 年 5 月第 31 卷第 5 期。
