上海仁济医院消化病研究所的陈博士提出使用一种新型的 14 天含铋剂的四联方案，使用阿莫西林替代四环素，用于根除失败 2 次以上患者的补救治疗，并进行了随机对照试验，研究结果发表于近期的 AJG 杂志上。
研究纳入长期 H.Pylori 感染的患者，既往根除治疗失败 2 次及以上，并且使用的根除方案中包含有阿莫西林、克拉霉素、硝基咪唑类或喹诺酮类药物，未使用过含铋剂的四联方案。
符合纳入标准的患者按 1:1 随机分为 2 组，接受 14 天补救治疗。四环素组：兰索拉唑 30 mg bid、枸橼酸铋钾 600 mg bid、甲硝唑 400 mg qid、四环素 500 mg qid；阿莫西林组将四环素替换为阿莫西林 1.0 g tid。准确记录服药期间的不良反应或不适症状，分轻、中、重 3 级。患者服药少于全部药物的 80% 即判定为依从性差。
所有符合纳入标准的患者行 13C 呼气试验（UBT）、胃镜活检（胃窦和胃体）快速尿素酶试验（RUT）、组织学检查及 H.Pylori 培养。13C-UBT 阳性，RUT、组织学检查、细菌培养以上 3 项中至少一项阳性则定义为 H.Pylori 感染。停药 6 周后复查 13C-UBT，阴性判定为已根除。
用采集自胃窦或胃体的活检标本分离 H.Pylori 菌株，在脑心琼脂培养基中培养，鉴定符合尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶试验阳性，革兰氏染色为阴性，形态学符合螺旋或弯曲杆菌，可认定为 H.Pylori 培养阳性。并使用二倍琼脂稀释法测定甲硝唑、四环素、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星的最低抑菌浓度（MIC）。
研究主要观察 H.Pylori 的根除率、不良反应的发生率、依从性、抗生素耐药率。统计采用意向性分析（ITT）、符合方案集分析（PP）和改良 ITT 分析（MITT）。
符合研究要求的 312 例患者被随机分至四环素组和阿莫西林组，四环素组失访 6 例，阿莫西林组失访 7 例，未复查 13C-UBT，ITT 分析判定为治疗失败；另两组分别有 22 例及 7 例违反协议（由于不良反应或其他原因停止用药），但接受了 13C-UBT 复查。PP 分析排除了以上 42 例患者。只有未随访复查的患者不适用 MITT 分析。
研究结果显示，根据 ITT 分析，阿莫西林组的根除率为 88.5%（138/156），四环素组为 87.2%（136/156）；根据 PP 分析，阿莫西林组的根除率为 93.7%（133/142），四环素组为 95.3%（122/128）。两组根除率没有显著性差异。MITT 分析显示阿莫西林组根除率为 92.6%（138/149），其中 7 例依从性差的患者中 5 例 13C-UBT 阴性。四环素组根除率为 90.7%（136/150），其中 22 例依从性差的患者中 14 例 13C-UBT 阴性。
根据 ITT、MITT 及 PP 分析，阿莫西林四联疗法与四环素含铋剂四联疗法相比具有非劣性。同时阿莫西林方案也不优于四环素方案。
药敏实验结果显示，共培养成功 205 株（65.7%）菌株。阿莫西林的耐药率为 8.3%（17/205），四环素耐药率为 1.0%（2/205），甲硝唑为 87.7%（180/205），克拉霉素为 90.2%（185/205），左氧氟沙星为 85.4%（175/205）。同时亚组分析显示，在甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药的菌株中，根除率并未受较大影响，甲硝唑耐药并未明显影响阿莫西林或四环素的治疗有效性。
不良反应方面，阿莫西林组为 34%（53/156），四环素组为 51.9%（81/156）。治疗结束后所有患者的不良反应均消失。共有 24 例患者由于恶心、呕吐、头晕、困倦或皮肤过敏退出治疗（其中阿莫西林组 8 例，四环素组 16 例）。阿莫西林组的不良反应明显低于四环素组。相应地，阿莫西林组的依从性高于四环素组。
以上研究结果显示，研究中增加甲硝唑（400 mg qid）和阿莫西林的剂量（1 g tid），并延长治疗时间 （14 天），与以往类似研究相比，提高了根除率，并克服了甲硝唑的耐药性问题。
综上，研究者得出结论，阿莫西林+甲硝唑的铋剂四联方案有效性不劣于传统四联补救疗法。此外，通过增加甲硝唑剂量或延长治疗时间，可以部分或完全克服抗生素耐药性，可以继续用于后续的补救治疗。在甲硝唑高耐药地区或者用于补救治疗，甲硝唑每日剂量＜1500 mg 时含铋剂四联疗法的根除率较低，日剂量高于 1500 mg，有效率可高于 90%。
