KDIGO 评述:慢性肾脏病患者用药管理

2017-05-14 02:10 来源:丁香园 作者:inoru
字体大小
- | +

NKF-KDIGO 召集工作组对 2012 版 KDIGO 指南写了相应评论,以帮助美国医务从业者解读指南以及明确在实践中的适用性(用药部分)

慢性肾脏病(CKD)患者用药管理及安全

1.我们推荐处方医生调整药物剂量时应该考虑 GFR。(1A)

2.当药物剂量需要精确控制(由于较窄的治疗或毒性范围)和/或eGFR可能不可靠的情况下(例如较低的肌肉量),我们推荐基于胱抑素 C 的或直接测量的 GFR。(1C)

3.我们推荐在GFR<60 mL/min/1.73m2(GFR 分类 G3a-G5)且存在会增加急性肾损伤(AKI)风险的严重并发疾病的患者中,暂停有潜在肾毒性和经肾排泄的药物。这些药物包括但不限于:RAAS 阻断剂(包括 ACEIs、ARBs、醛固酮拮抗剂、肾素直接抑制剂)、利尿剂、NSAIDs、二甲双胍、锂以及地高辛。(1C)

4.我们推荐CKD成人患者在使用非处方药或蛋白营养补充剂前征询医生或药师的意见。(1B)

5.我们推荐 CKD 患者不要使用中草药。(1B)

6.我们推荐二甲双胍在GFR≥ 45 mL/min/1.73m2(GFR 分类 G1-G3a)的患者中可以继续应用;在GFR 30~44 mL/min/1.73m2  (GFR 分类 G3b)患者中应该评估;在 GFR<30 mL/min/1.73m2(GFR 分类 G4-G5)患者中应该停用。(1C)

7. 我们推荐应用潜在肾毒性药物(如锂、钙调神经磷酸酶抑制剂)的患者应该定期监测 GFR,电解质及药物浓度。(1A)

8. CKD 患者不应该被拒绝接受其他情况的治疗,例如癌症,但是需要依据 GFR 适当调整细胞毒药物剂量。(未分级)

评论

许多常用的处方药或其代谢产物从肾脏分泌,需要剂量调整以避免潜在的威胁生命的并发症。另外,一些常使用的药物具有肾毒性,可能加速 CKD 进展或导致 AKI。因此,指南推荐根据 GFR 水平调整药物剂量以及推荐应用潜在肾毒性药物的患者应该严密监测肾功能,在合并有容易引起 AKI 的疾病期间,停止有潜在肾毒性以及经肾脏排泄药物的应用。

我们赞同强调药物剂量调整,这对于患者的安全有重要意义(表 1),但在 CKD 患者中通常并没有被关注。

我们关注指南中基于胱抑素C的 eGFR 来调整药物剂量,因为药物在胱抑素C生成方面的直接影响仍不确定。

评论工作组同意指南中关于二甲双胍用法推荐,此推荐同最近更新的 KDOQI 指南中关于糖尿病和 CKD 的内容一致,美国食品和药物管理局(FDA)已经发出二甲双胍的黑框警示,指出由于乳酸酸中毒的风险,血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL 的男性患者以及血肌酐 ≥ 1.4 mg/dL 的女性患者为应用二甲双胍的禁忌。

然而,有人提出质疑,认为警示阻止了许多患者从此药物获益。目前认为,应用二甲双胍的患者出现乳酸酸中毒的几率极低,KDIGO 指南也反映了这个新证据。

表 1 CKD 患者处方注意事项                                                            

药物

注意事项

1.抗高血压/心血管药物


RAAS拮抗剂(ACE-Is,ARBs,醛固酮拮抗剂,直接肾素抑制剂)

·避免在可疑功能性肾动脉狭窄患者中应用

·GFR<45mL/min/1.73m2患者从小剂量开始应用

·开始应用或任何剂量增加需要在1周内评估GFR和血清钾

·在并发疾病、计划静脉用造影剂、肠镜前肠道准备、或者大手术前暂停使用

·不要在GFR<30mL/min/1.73m2患者中常规中断用药,其仍有肾脏保护作用

β受体阻断剂

·GFR<30mL/min/1.73m2患者中减少50%的剂量

地高辛

·基于血浆药物浓度减量

2.镇痛药


NSAIDs

·避免在GFR<30mL/min/1.73m2患者中应用


·不推荐在GFR<60mL/min/1.73m2患者中长期应用


·避免在应用锂剂患者中应用


·避免在服用RAAS阻断剂患者中应用

阿片类物质

·GFR<60mL/min/1.73m2患者中减量应用


·GFR<15mL/min/1.73m2患者中谨慎使用

3.抗菌药物


青霉素

·GFR<15mL/min/1.73m2患者中大剂量应用存在结晶尿风险


·GFR<15mL/min/1.73m2患者中大剂量应用苄青霉素(最大剂量6g/天)存在神经毒性风险

氨基糖甙类

·当GFR<60mL/min/1.73m2减量和/或延长用药间隔


·监测血清药物浓度(谷值和峰值)


·避免同时用耳毒性药物,如呋塞米

大环内酯类

·GFR<30mL/min/1.73m2患者中减量50%

喹诺酮类

·GFR<15mL/min/1.73m2患者中减量50%

四环素

·GFR<45mL/min/1.73m2时减量,可能恶化尿毒症

抗真菌药物

·除没有其他选择之外,应避免在GFR<60mL/min/1.73m2患者中应用两性霉素


·GFR<45mL/min/1.73m2时氟康唑维持剂量减少50%


·GFR<60mL/min/1.73m2时氟胞嘧啶减量

降糖药物


磺胺类药物

·避免用主要从肾脏排泄的药物(如:格列本脲)


·GFR<30mL/min/1.73m2时主要从肝脏代谢的药物也需减量(如:格列齐特,格列喹酮)

胰岛素

·部分肾脏排泄,GFR<30mL/min/1.73m2时需要减量

二甲双胍

·建议GFR<30mL/min/1.73m2时避免应用,但是如果GFR稳定可以行风险获益评估


·GFR<45mL/min/1.73m2(GFR分类G3b)患者中使用应行评估


·在GFR≥45mL/min/1.73m2患者中应用可能是安全的


·如患者出现急性不适,停止使用

降脂药物


他汀类

·GFR<30mL/min/1.73m2的患者或透析患者,每日辛伐他汀20mg或辛伐他汀20mg/依折麦布10mg合用并无增加毒性

·在GFR<15mL/min/1.73m2或已透析患者应用他汀类药物的其他试验中,均未发现有额外的毒性

非诺贝特

·增加血肌酐约0.13mg/dL(12umol/L)

化疗药物


顺铂

·GFR<60mL/min/1.73m2时减量


·GFR<30mL/min/1.73m2时避免应用

美法仑

·GFR<60mL/min/1.73m2时减量

甲氨蝶呤

·GFR<60mL/min/1.73m2时减量


·GFR<15mL/min/1.73m2时,应该避免应用

抗凝药物


低分子量肝素

·GFR<30mL/min/1.73m2时,剂量减半


·高出血风险患者考虑转换为常规肝素或监测血浆抗Xa因子

华法林

·GFR<30mL/min/1.73m2时,增加出血风险


·GFR<30mL/min/1.73m2时,小剂量应用以及严密监测

其他


·即使治疗剂量,长期应用有肾毒性且可能增加肾小管功能障碍


·每6月监测GFR,电解质以及锂水平,如果改变剂量或患者出现急性不适增加监测频率


·避免合用NSAIDs


·并发疾病期间保持水化


·特殊情况需权衡用药的风险获益

查看信源地址

编辑: 徐德宇

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论