刚到急诊科时，跟着师傅一起值班，我的师傅姓张，以前是搞心内科的。
张老师教了我很多临床上实用的知识，至今想起来，依然觉得受益匪浅。
到急诊科以前，我就是内科的医生，在临床上干了好几年，所以，很多普通病人他都放手，让我自己去处理。遇到急、危、重症病例，他一定会和我一同处理。
一天上午，我们一起值白班，大约十点来钟，进来一个病人，男的，四十岁上下，是被两个人半架着进来的，显得非常虚弱无力。
护士赶紧把他扶到担架车上，平躺下来，一量血压 80/60 mmHg，脉搏 90 次/分，呼吸也有点急促，再一看病人，脸色苍白，出冷汗，脉搏也细弱，典型的休克体征。
护士已经给吸了氧，扎上了液体，复方氯化钠放到最大快速滴注着。再一问情况，半小时前在诊所输青霉素，皮试正常，结果刚输了五分钟，就全身发痒、头晕、出汗、呼吸困难，诊所医生吓坏了，立即拔了液体，给打了一针地塞米松，随后就送来过来。
不用说，肯定是过敏性休克！那时的我总是信心满满。
正好师傅到院里有点事情，出去了，我便独断专行起来。（注：那时，我已经有了处方权，绝对没有非法行医！）
「肾上腺素 1 mg 入壶！」我现在都能想象出自己站在床边，一副志得意满的样子。
「肾上腺素 1 mg 入壶！」值班护士重复了一遍，核对无误，立即把抽好的肾上腺素入了壶。
「苯海拉明 20 mg 肌注！」
护士执行完毕
立竿见影！
几分钟后，病人明显有精神了，不过，有点精神的过头，似乎很烦躁，要往起坐！
再一看监护，心率 140 次/分，血压 200/100 mmHg，病人只叫头痛、心慌、胸憋，一听心脏，心音响得像擂鼓，我的心率一下子也上了一百多，汗刷的一下就冒出来了，怎么办?
正在这紧要关头，师傅回来了。他简单问了几句，随后不疾不徐地告诉护士：监测血压、心率变化，把小壶和输液管内的液体弃去，继续快速进液体！
我说：「师傅，刚才打了一针苯海拉明。」
师傅说:「行，估计一会儿会好一点。」
大约十分钟后，心率 130 次/分，血压 180/100 mmHg，病人不再烦躁。
半小时后， 心率 106 次/分，血压 150/80 mmHg，病人睡着了！
我红着脸，怯怯地问了一句:「师傅，睡着怕不怕？」
「没事儿，应该是好了。」师傅显得气定神闲。
转身带我坐到工作台，师傅压低声音说:「刚才的副肾给得猛了，他这种情况，0.5 mg 足矣! 同时，入壶可以，但不要快速滴进去，容易出危险！」
「遇到过敏性休克的情况，一方面吸氧、监护，快速给生理盐水或者复方氯化钠，血压 90 mmHg 以上加上地塞米松和苯海拉明就行了。」
「如果血压 80 mmHg 以下，可以先给肾上腺素 0.5 mg，肌肉注射或者稀释 10 倍缓慢静脉注射，千万不要快速推注！」这几句话他是一字一句缓慢而有力地说出来的，同时，直视着我的眼睛。
「如果剂量大或者推注过快，刚才的情况还比较轻微，严重时会出现严重的快速心律失常，甚至是恶性室性心律失常，室速甚至室颤，血压太高也会脑出血，那就麻烦大了！」
「所以，用药一定不要矫枉过正，要根据病人的基础身体状况和具体的疾病情况，把药物剂量拿捏好，宁可稍欠点火候，也绝不要过了，静脉药物进去就掏不出来!」
看我一副呆眉蹙眼的样子，师傅笑着说了一句：「下次注意点啊！」随后就起身去看病人了。
总结
1. 所学知识要更加细致化
要把每种药物的用量、具体用法、可能出现的不良反应和应对措施牢记于心，然后在实践工作中应用，积累用药经验。
2. 具体病例的个体化治疗
治病用药有经典的「套餐」，但绝不是照单全收，应该根据患者的具体情况，包括性别、年龄、体重、基础疾病情况、疾病的轻重等综合状况，选用最适宜的药物，最合适的剂量，以教科书为基础，酌情增减，矫枉过正的情况绝对杜绝，尽量不要追求完美，九十五、六分最好，有时有点缺憾也是一种美!
3. 肾上腺素知识点
（1）概述:
是肾上腺髓质的主要激素，其生物合成主要是在髓质铬细胞中首先形成去甲肾上腺素，然后进一步经苯乙胺-N-甲基转移酶的作用，使去甲肾上腺素甲基化形成肾上腺素。
（2）药理作用:
心脏
作用于心肌、传导系统和窦房结的β1 及β2 受体，可使心肌收缩力增强，加速传导，心率加快，提高心肌的兴奋性。肾上腺素舒张冠脉，改善心肌的血液供应，作用迅速。肾上腺素兴奋心脏，提高心肌代谢，使心肌耗氧量增加，剂量过大或静脉注射过快，可引起心律失常，出现期前收缩，甚至心室纤颤; 当患者处于心肌缺血、缺氧及心力衰竭时，肾上腺素有可能使病情加重或引起快速心律失常。
血管
激动血管平滑肌上的α受体，血管收缩，激动β2 受体，血管舒张。体内各部位血管的肾上腺素受体的种类和密度各不相同，所以肾上腺素对血管的作用取决于各器官血管平滑肌上α及β2 受体的分布密度及给药剂量的大小。
对小动脉及毛细血管前括约肌，主要是收缩作用，对皮肤、粘膜、肾和胃肠道血管也显著收缩，而在骨骼肌和肝脏的血管平滑肌上β2 受体占优势，故小剂量的肾上腺素往往使这些血管舒张，肾上腺素也可使冠状动脉血管舒张。
血压
在皮下注射治疗剂量肾上腺素或低浓度静脉滴注时，由于心脏兴奋，皮肤、粘膜血管收缩，使收缩压和舒张压升高; 由于骨骼肌血管的舒张作用，可抵消或超过皮肤、粘膜血管收缩作用的影响，故舒张压不变或下降; 此时脉压差加大，身体各部位血液重新分配，有利于应激状态下机体血液供应的需要
如预给α受体阻滞剂，肾上腺素的升压作用可被翻转，呈现明显的降压作用，表现出肾上腺素对β2 受体的激动作用。
平滑肌
激动支气管平滑肌上的β2 受体，发挥强大的支气管舒张作用，并能抑制肥大细胞释放组胺的过敏性物质。激动支气管粘膜血管上的α受体，使其收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜的水肿。
代谢
肾上腺素提高机体代谢，可使耗氧增加，血糖升高。
中枢神经系统
肾上腺素不透过血脑屏障，故治疗剂量一般无中枢兴奋现象，大剂量时出现中枢兴奋症状，如激动、呕吐、肌强直，甚至惊厥。
（3）体内过程
口服后在碱性肠液、肠粘膜及肝内易被破坏氧化失效，不能达到有效血药浓度。皮下注射因能收缩血管，故吸收缓慢，作用维持时间长，1 小时左右。肌肉注射远较皮下注射快，作用维持 10～30 分钟。静脉注射或滴注肾上腺素 96 小时后主要以代谢产物和少量原形经肾排泄。
（4）临床应用:
抢救心脏骤停:
用于溺水、麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等各种原因引起的心脏骤停。为 CPR 的首选药物, 可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停博或无脉性电活动。常规给药方法是静脉注射 1 mg，每 3～5 分钟重复一次，可逐渐增加剂量至 5 mg。对电击引起的心脏骤停，亦可用该品配合电除颤或利多卡因等进行除颤。
过敏性疾病
① 过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。肾上腺素激动α受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性; 激动β受体可改善心功能，缓解支气管痉挛; 减少过敏介质释放，扩张冠状动脉，可迅速缓解过敏性休克的临床症状，挽救患者的生命，为治疗过敏性休克的首选药物。
应用时，一般肌肉注射 0.2～0.5 mg，严重可 0.5～1.0 mg 生理盐水稀释 10 倍后缓慢静脉注射，但必须控制注射速度和用量，以免引起血压骤升及心律失常等不良反应。
② 治疗支气管哮喘：药理书上有记录，但目前已不用于临床。
③ 血管神经性水肿及血清病: 可迅速缓解血管神经性水肿、荨麻疹、枯草热、血清病等变态反应性疾病的症状。
局部使用:
肾上腺素与局麻药配伍，可延缓局麻药的吸收，延长局麻药作用时间，并减少其毒副反应，亦可减少手术部位出血。
治疗青光眼:
通过促进房水流出以及使β受体介导的眼内反应脱敏感化，降低眼内压。
（5）不良反应及禁忌证
主要不良反应是心悸、烦躁、头痛和血压升高等。剂量过大时，α受体过度兴奋使血压骤升，有发生脑出血的危险，故老年人慎用。当β受体兴奋过强时，可使心肌耗氧量增加，引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纤颤，故应严格掌握剂量。禁用于高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。
参考文献
1. 《内科学》第七版: 人民卫生出版社，主编: 陆在英 钟南山。
2. 《药理学》第八版: 人民卫生出版社，主编: 杨宝峰。
