重症社区获得性肺炎（CAP）是感染性疾病患者死亡最常见的原因之一，病死率可达30%，因此早期的治疗对病情的控制就显得尤为重要。重症社区获得性肺炎的治疗较复杂，包括抗感染治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治 MODS 等。本文将从这些点入手，教你治疗这种病房里的「隐性杀手」。
抗感染治疗
抗感染治疗原则为：早用药、广覆盖、剂量足、降阶梯。
1. 早用药：一旦确诊，应尽早开始抗感染治疗，一般入院后行氧饱和度测定，开痰涂片、痰培养及药敏、血培养，取标本后即可开始抗感染治疗。若合并脓毒性休克，在液体复苏时，即可给予抗生素而不是等到液体复苏成功后。
2. 广覆盖：初始经验性治疗应覆盖重症肺炎常见病原菌。常采用抗菌药物联合治疗。常见病原菌为：肺炎链球菌、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、及各种耐药菌。
（1）需要注意的是铜绿假单胞菌为条件致病菌，若有其感染的高危因素，可选用以下药物进行治疗：有抗铜绿假单胞菌作用的头孢类、或 β- 内酰胺类 / β- 内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮类。必要时可联用氨基糖苷类或环丙沙星。
（2）若无铜绿假单胞菌感染可能因素，可选用无抗铜绿假单胞菌作用的三代头孢 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮类。
3. 剂量足：要求抗菌药物使用剂量足。根据 Johns Hopkins 抗菌药物指南，常用剂量举例如下
无铜绿假单胞菌感染风险：
头孢曲松 1 g iv q24 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h；莫西沙星 400 mg iv q24 h（青霉素过敏）
有铜绿假单胞菌感染风险
头孢吡肟 1-2 g iv q8 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h；哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 g iv q6 h+ 阿奇霉素 500 mg iv q24 h。治疗 48-72 h 评估疗效，若临床情况没有改善，应考虑更换抗生素。
4. 降阶梯：当治疗有效，病人情况好转或有明确病原学依据时，应根据药敏结果改为针对性治疗。一般体温正常 48-72 小时，收缩压大于 90 mmHg，心率小于 100 次 / 分，呼吸频率小于 24 次 / 分，不吸氧氧分压正常，无其他并发症，可以考虑停药并出院。
支持治疗
1. 呼吸支持：呼吸支持是支持治疗的核心。纠正缺氧和酸中毒是防治心肾功能损害的基础。入院后给予氧饱和度测试，若小于 93% 应行血气分析。根据血气分析判断呼吸衰竭类型、纠正酸碱平衡，PaO2﹤60 mmHg 需要氧疗。
Ⅰ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2 正常或下降：轻度缺氧，按一般流量给氧（2-4 L/ 分）严重低氧血症 PaO2﹤40-50 mmHg，间隙高浓度或高流量吸氧（4-6 L/ 分），氧分压一旦恢复，逐渐降低吸氧浓度 。
Ⅱ 型呼衰 PaO2﹤60 mmHg，PaCO2>50 mmHg：持续低流量（1-2 L/ 分）低浓度（30-35%）吸氧，避免 CO2 潴留
对重症感染诱发 ARDS 患者应注意进行机械通气时设定低潮气量（6 ml/kg）。并适当予以镇静止痛和肌松治疗。对于单侧肺炎的患者，还可通过体位变换使患侧的肺部位置朝上，改善通气状况。
2. 营养支持：在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱严重失衡得到初步纠正后及早开始营养支持。一般在有效的复苏与初期治疗 24-48 h 后考虑开始。肠内营养优先于肠外营养。最初一周：以 20-25 卡 /kg 为目标，蛋白摄入量建议为 1.2-1.5 g/kg/d。
3. 免疫支持：分析患者自身情况，免疫抑制时，可使用干扰素 -γ（INF-γ），胸腺肽 -α1，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等治疗。当严重感染或合并感染性休克时，可予琥珀酸氢化可的松 300 mg/ 天或甲强龙 40-80 mg/ 天，感染性休克纠正后应及时停药。免疫功能缺陷者禁用。
其他处理
除以上治疗外还应注意引流、排痰、脏器功能支持、调节血糖、电解质等。密切关注心电监测及循环指标结果，预防并发症的发生，有早期休克症状时应及早行液体复苏。遵循以上流程，重症肺炎，你会治了吗？
上文主要阐述了重症肺炎的处理原则，那么小伙伴们对于重症肺炎的诊断是否明确？我们在诊断重症肺炎时经常要用到CT检查，小伙伴们对于各类感染的肺部CT影像又是否完全掌握了呢？
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课程大纲
（1）肺的大体及微观解剖回顾
（2）肺的影像学检查概述及CT读片基础
（3）肺实质基本病变的CT解读（一）
（4）肺实质基本病变的CT解读（二）
（5）肺间质改变的CT解读
（6）肺的气道病变的CT诊断
（7）肺炎、肺脓肿的CT诊断
（8）基于病理改变的肺结核CT征象分析
（9）肺结核的演变与转归CT解读
（10）肺真菌感染的CT解读
（11）肺原发肿瘤与转移瘤的CT诊断
（12）肺内孤立性结节的高危CT征象解读
（13）肺内空洞性病变的CT鉴别诊断
（14）肺内磨玻璃结节（GGO）的CT解读及处理原则
（15）肺的CT读片常见误区
