近日，《药物不良反应杂志》发布了「阿米替林联用艾司唑仑引起 COPD 急性加重患者严重呼吸抑制致死亡」一文，现整理如下，供大家参考学习。
患者男，80 岁，因失眠 2 周，咳嗽、咳痰、气喘、心慌 1 天，于 2015 年 4 月 28 日入院。患者 2 周前出现入睡困难、多梦；1 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为黄色浓稠痰及白色泡沫样痰，活动后气促，伴胸闷、心慌、气短，体力活动时出现呼吸困难，夜间不能平卧，尿黄少。
既往史：患高血压病（3 级）17 年，口服厄贝沙坦、左旋氨氯地平治疗，未监测血压。5 年前在外院诊断为慢性支气管炎、COPD、肺源性心脏病，经抗感染、扩张支气管等治疗后好转，此后病情反复发作，多次入院。
1 年前因胸闷、心悸、下肢水肿，在我院诊断冠心病、心功能 Ⅲ 级、下肢静脉功能不全，间断服用阿托伐他汀钙、美托洛尔、曲美他嗪、螺内酯、氢氯噻嗪，胸闷、心悸时有发作，下肢水肿无明显改善。否认肝炎、结核病等传染病病史及其他慢性疾病史。对去痛片过敏。否认重大遗传疾病史。
入院体格检查：体温 36. 4℃，呼吸 22 次/分，脉搏 62 次/分，血压 140/72 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。精神稍差，贫血貌。眼睑轻度水肿，唇、甲轻度发绀。双肺呼吸音低，双下肺可闻及粗湿啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：WBC 7.4 x 109/L，嗜酸粒细胞 0.10，RBC 4. 2 x 1012/L， Hb 100 g/L，钾 3.6 mmol/L， B 型尿钠肽 3252 ng/L，肌酸 183 μmol/L，尿素氮 18.1 mmol/L，尿酸 740 μmol/L，肝功能、血脂均正常；尿蛋白（++）。痰培养有白色念珠菌生长。
胸部 CT 检查示双肺纹理增多、模糊、紊乱，多发条索影及散在分布小结节。诊断：COPD 急性加重；高血压病（3 级）；肾功能不全；冠心病；失眠。予以持续低流量吸氧；头孢噻肟（3 g，2 次/天）、环磷腺苷（40 mg，1 次/天）、单硝酸异山梨酯（25 mg，l 次/天）静脉滴注；氨嗅索（30 mg，3 次/天）、乐卡地平（10 mg，1 次/天）、厄贝沙坦（0. 15 g，1 次/天）、阿托伐他汀钙（10 mg，1 次/天）、比索洛尔（2. 5 mg， 1 次/天）、阿米替林（25 mg，2 次/天）口服。4 月 30 日，患者咳嗽、咳痰、下肢水肿减轻。
5 月 3 日，患者诉活动后胸闷气短、肢体困重乏力，睡眠障碍较前无改善，并出现幻觉、幻听。给予艾司唑仑 1 mg，每晚口服。
5 月 8 日，患者咳嗽、咳痰明显好转，听诊双肺未闻及干湿呷音，停用头孢噻肟。
5 月 13 日，患者咳嗽、咳痰加重，吐白色泡沫痰，稍活动则气喘、胸闷、心慌，给予静脉滴注头孢噻肟 2 g，2 次/天，左氧氟沙星 0. 2 g ，1 次/天。
5 月 17 日，患者仍入睡困难、多梦、夜间亢奋躁动，艾司唑仑加量至每晚 2 mg 口服。当日实验室检查示血钾 4.0 mmol/L，肌配 166 μmol/L。
5 月 19 日 16：50，患者出现嗜睡，予以心电监护，吸氧，建立静脉通道，急查血糖和电解质。
17：15 检查结果回报：血清葡萄糖 6.2 mmol/L，血钾 6.6 mmol/L。
17：55 患者呼吸、心跳突然停止，颈动脉搏动未拍及，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射消失，立即加大吸氧流量，静脉注射肾上腺素 1 mg、尼可刹米 0.375 g，并行胸外心脏按压。
18：05，患者呼吸、心跳未恢复，再次静脉注射肾上腺素 1 mg。
18：15，患者双侧瞳孔散大至边缘，血压测不到，静脉注射肾上腺素 1 mg。 18：17，患者床旁心电图示全心停搏。
讨论本例 COPD 急性加重患者因失眠给予阿米替林，后因效果不佳加用艾司唑仑，仍无改善，艾司唑仑剂量加倍，2 天后，患者发生嗜睡，进展为呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡，考虑为艾司唑仑与阿米替林联用加重呼吸抑制所致。
COPD 是以持续性气流受限为特征的一类疾病，随着疾病进展，常合并慢性呼吸衰竭，出现低氧血症、高碳酸血症，早期表现为失眠、多梦、烦躁不安，可发展为神志淡漠、肌肉震撼、抽搐、嗜睡甚至昏迷。
本例患者入院时存在唇、甲轻度发绀、眼睑轻度水肿、夜间睡眠差，提示可能存在呼吸衰竭和高碳酸血症，但临床医生对此缺乏警觉，未行血气分析以进一步查找原因，先后给予阿米替林和艾司唑仑。慢性呼吸衰竭患者在静息状态下可能无组织缺氧和酸中毒的表现，但在某些诱因下（呼吸道感染、外科手术或镇静药物过量等）出现慢性呼吸衰竭急性加剧。
苯二氮卓类药物艾司唑仑和抗抑郁药阿米替林均可用于失眠的治疗，二者联用加强中枢神经抑制作用，可加重呼吸抑制，甚至导致死亡，对于 COPD 等存在通气障碍的患者更应慎重使用。本例患者服用艾司唑仑后出现幻听、幻觉、夜间亢奋，加量后出现嗜睡，其精神症状与肺性脑病相符合，肺性脑病的有效救治手段为及时机械通气，改善通气功能，纠正低氧状态和二氧化碳潴留。
本例患者在出现明显意识改变后，临床医生对病情认识不足，未及时采取机械通气等治疗措施，导致病情进一步恶化。结合患者血钾急性升高，分析导致患者死亡的原因可能为不合理使用镇静催眠药物导致的严重呼吸抑制。
对于 COPD 患者应加强血气分析监测，慎重使用镇静催眠药，尤其对出现中枢神经系统症状的患者，应积极查找原因、加强监护，贸然使用具有呼吸抑制作用的药物可加重其病情，导致严重后果。
注：本文发布于《药物不良反应杂志》2016 年 12 月第 18 卷第 6 期。
