关于降压药的 45 条必知事项,每个医生都该掌握!

2017-08-02 19:10 来源:丁香园 作者:河图
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使用降压药物能够有效降低血压,保护靶器官、减少心脑血管事件的风险。

高血压药物治疗的目的是通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

在选择降压药物时既要重视其作用机制及合理使用,也要充分认识到该药物的注意事项,才能真正做到安全有效的控制血压。

以下,我们介绍各种降压药治疗中的注意事项,希望各位医生小伙伴使用中能够注意各种细节。

降压药物使用的基本原则

降压治疗药物应用应遵循以下 4 项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化。

小剂量:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量。

优先应用长效制剂:尽可能使用 1 次/ d 给药而有持续 24 h 降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂,则需每天 2~3 次给药,以达到平稳控制血压。

联合用药:可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用 2 种或多种降压药物联合治疗。

事实上,2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压 ≥ 160 / 100 mmHg、高于目标血压 20 / 10 mmHg或高危及以上患者,起始即可采用小剂量 2 种药物联合治疗或用固定配比复方制剂。

个体化:根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力,选择适合患者的降压药物。

同时,在服用不同的降压药物时,应格外注意其不同的注意事项。

利尿药

(1)应用噻嗪类利尿药进行降压治疗宜推荐较小的有效剂量,避免有效血容量过度降低而导致各脏器的供血量下降,可单用。也可与其他类降压药物如 CCB(钙离子拮抗剂)、ACEI (血管紧张素转换酶抑制)和 ARB(血管紧张素 II 受体拮抗剂)合用。

(2)最好晨起时服用,在每天的同一时间服用。因为夜间血流速度慢,血黏度高,利尿后会使血黏度进一步增高,增加血栓风险;再者晚上用利尿剂小便次数增多,影响患者睡眠而间接影响血压。

(3)腹泻时不宜应用利尿剂,因腹泻会使血液浓缩,血黏度增高,利尿会增加血黏度,血栓和心梗发生概率增加。

(4)长期使用噻嗪类利尿药时应定期监测血钾、钠、氯等电解质水平。如使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾利尿药或氨苯蝶啶等保钾利尿药时注意监测血钾,以防血钾过低或过高。

(5)对利尿药成分过敏者禁用该类利尿药,如对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺;噻嗪类利尿药禁用于痛风患者。

(6)高血压患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱者,尤其是高尿酸血症患者慎用噻嗪类利尿药,如长期或大剂量应用应定期监测血糖、血脂、尿酸水平以及电解质情况等。

(7)利尿剂对性功能有一定的影响,长期使用噻嗪类利尿剂的男性,3~32% 出现性功能障碍 ,停药后症状可减轻或消失。

β-受体阻滞剂

(1)运动员慎用。

(2)要从小剂量开始,切忌开始即大剂量用药。剂量应个体化,以避免心动过缓的发生。

(3)糖尿病患者、糖耐量异常者,血糖水平波动较大时,β-受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状。

(4)可引起支气管平滑肌痉挛及对糖脂代谢异常,而加重支气管哮喘及糖尿病,血脂升高,加重心衰,因此有慢性肺部疾患及哮喘,糖尿病、高脂血症、心脏传导障碍者应慎用。

(5)若没有医师指导,不得突然停药或变更剂量,突然停药可出现交感神经活动亢进,血压急剧升高,心率增快引起高血压危象及诱发心绞痛及心肌梗死。

所以长期服用 β-受体阻滞剂患者不可突然停药,必须停药时要注意逐渐递减剂量每 2~3 天剂量减半,整个撤药时间应至少持续 2 周。

(6)β-受体阻滞剂因有抑制心肌收缩力的作用,因此不宜与维拉帕米合用;不主张与利尿剂配合使用。

CCB 类药物

(1)目前因短效 CCB 用药后血压下降过快,易引起低血压反应,反射性引起心率增快,血压波动较大,目前在非紧急状态时已不主张使用短效心痛定,多主张使用每日 1~2 次的长效 CCB。

(2)初始用药时,少数患者出现面部潮红、头胀、心跳加速。  如初始小剂量用药,适应后逐渐加大剂量,这些不良反应会较轻微。

(3)双下肢轻度凹陷性水肿也是 CCB 的常见副作用,如在应用 CCB 时加用小剂量利尿剂就可以缓解,并可增强降压的效果。

(4)CCB 和 β-受体阻滞剂联用会明显地抑制窦房结活动和延长房室传导时间,特别对于老年人,在心室功能不全和自身有心脏传导缺陷患者,在使用这两类药物时,要密切关注心电图监测 。同时,急性冠脉综合征患者也不推荐短效硝苯地平类药物。

ACEI 类药物

(1)该类药物应从小剂量起开始使用,并逐渐加量到起效,尤其是肾动脉粥样硬化的老年患者,避免血压过度降低。患者要定期做肾功能和血钾测定。

(2)严重肾功能不全 (肌酐清除率<30 ml / min) 者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者,使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。

(3)对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症以及孕妇应禁用该类降压药物。

(4)ACEI 由于抑制醛固酮的释放可以引起高血钾 ,尤其在肾功能不全或合用保钾利尿剂或口服补钾药物时更容易发生。

(5)ACEI 类药物会导致头晕、眩晕等不良反应,所以驾驶及进行高空作业的人慎用。

(6)如果患者使用该类药物期间出现干咳,若不能耐受应及时停药,并改为其他降压药物进行治疗。

(7)如果患者用药期间出现低血压现象则应让患者躺下,该症状会立刻减轻,一旦患者血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。

(8)患者在使用 ACEI 类降压药物期间同时使用胰岛素或口服降糖药容易引发低血糖,所以应对同时联用上述药物的患者进行密切的血糖水平监测,一旦患者出现严重的低血糖时,应及时静脉推注葡萄糖溶液进行治疗。血压水平稳定可以考虑继续使用该类药物治疗。

(9)对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶-2 抑制剂的患者,使用 ACEI 时会导致 ACEI 的作用削弱,并且进一步导致肾功能损害,甚至发生肾衰竭。

ARB 类药物

(1)使用时要减量,避免用量过大,血压下降过快而致肾功能恶化。

(2)用药前注意查血生化、肝功能及血钾,高钾血症患者禁用。

(3)可在进餐或空腹时服用,最好在每天的同一时间服用。

(4)严重肾功能不全 (肌酐清除率<30 ml / min) 者禁用本品。双侧肾动脉狭窄与单个功能肾的动脉发生狭窄者,使用本品时导致严重低血压和肾功能不全的危险性增高。

(5)因 ARB 药物会导致头晕、眩晕等不良反应,所以驾驶及进行高空作业的人慎用。

(6)妊娠期高血压及哺乳期女性患者不可用。

(7)对于正在使用非甾体抗炎药与选择性环氧化酶-2 抑制剂的患者,使用 ARB 会导致肾功能损害,甚至发生肾衰竭。

α-受体阻断药

(1)用药后不仅要测定卧位血压,还应测定站立位或坐位血压;患者在用药后出现不适症状时要采取仰卧位,密切关注血压,血压过低可采用升压药纠正。最好采用坐位服药。

(2)在给药初期或突然增加剂量的情况下,易出现体位性低血压而引起起立时头昏、眩晕、恶心、胸部不适、呼吸困难等症状,因而对于从事高空作业,驾驶汽车等风险性较高的工作人员不易使用。如果药物过量引起低血压,患者应立即平卧,取头低位。心力衰竭患者应慎用。

(3)服用时宜将药片完整吞服,不宜咀嚼、掰开或碾碎,因容易引起一过性血药浓度升高而出现副作用的可能性增大。如大便中出现药片类似物,系排出体外的药物空壳,无需担心。

(4)已知对其任何成分过敏者禁用;近期发生心肌梗死者禁用;有胃肠道梗阻或任何程度的胃肠道腔径缩窄病史者禁用。

(5)特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者。

(6)易致胎儿畸形,故怀孕哺乳期妇女不宜使用。

其他类型降压药

1. 硝普钠

(1)对光敏感,溶液的稳定性较差,滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光。新配溶液为淡棕色,如变为暗棕色、橙色或蓝色,应弃去。

(2)溶液的保存与应用不应超过 6~8 小时。溶液内不宜加入其他药品。硝普钠注射液只可静脉慢速滴注,切不可直接推注。

(3)最好使用微量输液泵,这样可以精确控制给药速度,从而减少不良反应发生率。麻醉中控制降压时突然停用硝普钠,尤其血药浓度较高而突然停药时,可能发生反跳性血压升高。

(4)对诊断的干扰:用硝普钠注射液时血二氧化碳分压 ( PCO2 )、PH值、碳酸氢盐浓度可能降低;血浆氰化物、硫氰酸盐浓度可能因本品代谢后产生而增高;其超量时动脉血乳酸盐浓度可增高,提示代谢性酸中毒。

2. 利血平

(1)对萝芙木制剂过敏者对利血平也过敏,包括含利血平的复方制剂,如复方利血平氨苯蝶啶、复方利血平等。

(2)过敏患者、体弱和老年患者、肾功能不全、帕金森病、癫痫、心律失常、心肌梗死、心脏抑制、呼吸功能不全、消化性溃疡、胃肠功能失调、胆石症、高尿酸血症和有痛风病史者、慢性肾功能不全慎用。(责任编辑:任杨源)

参考文献:

[1] 温绍君, 刘洁琳, 刘雅, 等. 降血压药物的潜在不良反应及其预防[J]. 药物不良反应杂志, 2007, 9(3): 172-176.

[2] 刘力生. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中华高血压杂志, 2011, 19(8): 701-708.

编辑: 任杨源

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