[编者按] 胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，预计年发病人数占全球总数的一半，癌症相关死亡率高居所有癌种第二位，因而对医疗系统、政府部门和广大患者都造成了巨大的疾病负担。阿帕替尼（商品名：艾坦）是目前可用于治疗既往化疗耐药的晚期或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌的唯一的分子靶向药物。基于其出色的疗效、安全性及药物经济学优势，阿帕替尼于近期成功进入国家医保药品目录，在提高药物可及性和公平性的同时，惠及更多中国患者！
7 月 19 日上午，人力资源和社会保障部正式对外公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 年版）》第二批谈判结果。在此次谈判的 44 个药品中，共有 36 种最终进入国家医保目录乙类范围，其中抗肿瘤药物占 15 种，阿帕替尼名列其中。
作为国家重大新药创制专项药品，阿帕替尼单药治疗显著改善了中国晚期胃癌患者的总生存，是《CSCO 原发性胃癌诊疗指南》推荐用于胃癌三线治疗的唯一的靶向药物，也是目前全球唯一可用于胃癌三线治疗的靶向药物。
此次进入国家医保药品目录，一方面是对阿帕替尼卓越疗效和安全性的充分肯定，另一方面则彰显了阿帕替尼在药物经济性评价中的显著优势。
早在 2009 年，人社部在提出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》时就已明确指出：「在药品调入调出时，应考虑按照药物经济学原则进行疗效价格比较的结果。」新一轮医改启动后，政府决策部门对药物经济学的考量也变得愈发重视。
阿帕替尼治疗晚期胃癌疗效显著、安全可耐受
阿帕替尼是由我国自主研发的一种新型小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可与血管内皮生长因子受体 2（VEGFR-2）特异性结合，强效抑制肿瘤新生血管生成。2014 年，国家食品药品管理监督总局（CFDA）批准阿帕替尼作为国家 1.1 类新药上市，用于晚期胃癌或胃食管结合部腺癌的三线治疗。
阿帕替尼在中国患者中进行的随机、双盲 III 期临床试验入组了 263 例二线及以上化疗失败的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者。其结果显示，阿帕替尼治疗的中位 OS 为 6.5 个月，较安慰剂对照组显著延长 1.8 个月（P = 0.149），死亡风险降低 30%；此外，阿帕替尼组中位 PFS 亦显著优于安慰剂组（2.6m vs. 1.8m; HR 0.44; P<0.0001）。
在安全性方面，阿帕替尼治疗期间最常见的 3～4 级非血液毒性为手足综合症、蛋白尿和高血压。这一研究证实，在既往接受过二线及以上化疗失败的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者中，阿帕替尼能显著改善其生存，且安全性良好、患者可耐受。
阿帕替尼治疗晚期胃癌具有更优的经济性
与最佳支持治疗（BSC）相比，阿帕替尼不仅疗效显著、安全性良好，还具有明显的药物经济学优势，因此被成功纳入医保。在今年 5 月的 ISPOR 会议和 6 月的 ASCO 年会上，各有 1 篇阿帕替尼药物经济学相关研究的摘要发表。
第一项研究由解放军八一医院秦叔逵教授、同济大学附属东方医院李进教授发起，旨在评价阿帕替尼对比 BSC 治疗的经济性，为决策者提供依据。研究模拟了 5 年研究期限内疾病的发展进程，考察了阿帕替尼相对 BSC 治疗的增量成本效果比（ICER），并通过质量调整生命年（QALYs）等终点指标对阿帕替尼进行药物经济性评价。此外，阿帕替尼在中国已开展「3+X」患者援助项目（PAP），即患者自付 3 个周期后，有效者将获得免费赠药，因而本研究同时纳入了 PAP 作为成本计算的依据。
结果显示，考虑「3+X」PAP 策略的阿帕替尼治疗方案可以为晚期胃癌患者带来 0.539 个 QALY，相比 BSC 治疗增加了 0.237 个 QALY，而达到这一效果的增量成本为$4868，对应的 ICER 为$20540/QALY（表 1）。
根据《中国药物经济学评价指南（2011 版）》的推荐，每 QALY 的意愿支付阈值上限为 3 倍人均 GDP，约为$24000。本研究中的 ICER 明显低于该意愿支付阈值，表明在目前「3+X」的 PAP 策略下，对于二线化疗失败的中国晚期或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌患者，阿帕替尼相较于 BSC 治疗具有药物经济学优势。
表 1. 阿帕替尼相对 BSC 治疗的成本效果分析 
另一项研究由上海交通大学医学院附属仁济医院吴斌教授发起，该研究通过模拟化疗耐药后晚期胃癌患者的一般临床治疗过程和疾病进程，估算了患者 10 年时间内的 QALYs、药物成本和 ICER。研究者主要考虑了政府大病医保补偿政策的医疗费用支出负担，旨在评估阿帕替尼在开展 PAP 项目后应用于晚期胃癌患者的经济性。
分析结果显示，在「3+X」PAP 策略的情境下，阿帕替尼相比于 BSC 平均增加$4051 的直接医疗成本，同时患者的 QALYs 增加了 0.191 个单位，相应的 ICER 为$21132/QALY（图 1）；可接受曲线（图 2）显示，在 3 倍人均 GDP（$22200）的意愿支付阈值下，相比于无 PAP 策略的阿帕替尼方案，采用「3+X」PAP 策略的阿帕替尼方案的成本效果性明显更优，其取得性价比的概率接近 2/3。
图 1. 阿帕替尼治疗晚期胃癌的成本-效果分析
图 2. 有、无 PAP 策略的阿帕替尼治疗方案具有性价比的可能性
上述两项研究各自规范地使用药物经济学评价方法，模拟了晚期胃癌患者 5 年、10 年内的疾病进程和真实的临床治疗过程，其结果一致表明，阿帕替尼治疗晚期胃癌相比 BSC 具有更优的经济性，其结论科学、可靠，并得到 ISPOR 和 ASCO 两大国际会议的一致认可。药物经济学评价结果作为国家医保准入、医保支付标准、药品价格管理、药品招标采购等相关政策的重要参考，有助于提高医药卫生资源的配置效率。
艾坦进入国家医保将惠及更多中国胃癌患者
随着阿帕替尼进入 2017 年国家医保目录，药物价格也随之大幅下降至 136 元（250 mg/片）、185.5 元（375 mg/片）和 204.15 元（425 mg/片）。若按降价后的药物价格进行药物经济学评价结果更新，将得到更低的 ICER，表明阿帕替尼更加显著的经济学优势。
这必将大大提高药物的可及性和患者使用的公平性，期待能有更多自主创新药物上市，发挥更大的社会价值，提高医药卫生资源配置效率，惠及更多的中国晚期胃癌患者！
