科室微信群里发来一条消息：脂肪乳输注时一定要控制滴速，万一发生脂肪栓塞了怎么办？经了解，沈医生主管的 8 床王老伯昨天在输注脂肪乳时只用了 1 小时左右的时间就输完了。其实，这样的提醒在科室微信群至少有过 2 次了，但总是有患者为追求「速度」而自行调节滴速，当然与宣教不到位也有关系。今天就来讲讲脂肪乳剂与脂肪栓塞那些事。
何谓脂肪栓塞？
脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrom，FES）是指直径为 10～40μm 的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。栓子来源常见于长骨骨折、脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂释出脂滴，由破裂的小静脉进入血循环。
静滴脂肪乳也会引起脂肪栓塞？
Zenker 于 1862 年首次描述了脂肪栓塞过程，Bergman 于 1873 年首次对 FES 进行了临床报道。FES 常发生于骨创伤及骨手术病人（占 FES 总病例的 90% 以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约 5%）。
非创伤因素，包括急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环；骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管；脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管；镰形细胞病，导致骨髓坏死。
其他激活脂肪栓塞的方式，如低血容量血症、休克、败血症或 DIC。无论什么原因，使全身炎症反应瀑布被激活，血小板和纤维蛋白粘附到血栓上，释放炎性介质，分解中性脂肪。
因此，输注脂肪乳剂引起脂肪栓塞虽不多见也要引起临床重视。
脂肪栓塞会有哪些表现？
FES 潜伏期为 6～24 h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。典型表现为 4 快（呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快）、4 少（胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、1 慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。
脂肪栓塞常见于肺、脑等器官。脂滴栓子随静脉入右心到肺，直径 > 20μm 的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞；直径 < 20μm 的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，可引起全身多器官的栓塞。
最常见的为脑血管的栓塞，引起脑水肿和血管周围点状出血。在镜下血管内可找到脂滴。其临床表现，在损伤后可出现突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速等。
脂肪栓塞的诊断标准
现行 FES 的诊断标准是沿用 1970 年 Gurd 诊断标准：
1. 主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部 X 线表现；③无头部外伤而出现脑部症状。
2. 次要标准：①PaO2＜7.98kPa（60 mmHg）；↓和 PCO2↑；②血红蛋白＜100 g/L。
3. 参考标准：①心率＞120 次/min；②体温＞39℃；③血小板计数＜150×109/L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴。
有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准 4 项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准 4 项以上者，为可疑诊断。
脂肪栓塞如何治疗？
FES 是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。
3 问 3 答：脂肪乳剂临床合理应用
问题 1：脂肪乳剂单独输注还是混合输注？
临床应用时，不主张单独输注脂肪乳，而是采用输注全静脉营养液（TPN）的方式。有利于脂肪乳缓慢而均匀地输入，避免急性反应的发生。
提醒：脂肪乳与等张的葡萄糖溶液、氨基酸注射液可直接混合使用。而可影响脂肪乳微粒稳定性的因素，如溶液的酸碱度、带电荷的电解质以及温度等，可使脂肪微粒裂解、融合，最终导致脂肪栓塞的严重后果。因此，脂肪乳不得与电解质、多价阳离子、肝素钠、营养素等配伍使用，其他药物在没有证实可与脂肪乳配伍之前，最好也不要混合使用。
问题 2：脂肪乳剂有哪些罕见不良反应？
以下是临床使用过程中发现的一些罕见不良反应：
中枢神经系统不良反应：脂肪乳含卵磷脂，进入脑内迅速水解，释放的胆碱在酶的催化下生成乙酰胆碱，使脑内乙酰胆碱含量升高，出现临床表现。应立即停药，同时给予抗胆碱药物。
变态反应：主要表现为恶心、呕吐、皮肤瘙痒、胸闷、心慌、烦躁不安、呼吸困难、甚至休克。其原因目前尚未有报道。输注时严密观察，出现变态反应症状后应对症治疗，以免发生严重后果。
肝功能损害：因脂肪乳从血液中清除速度较慢，除部分氧化供能外，多数以脂类形式储存在不同的器官，特别是肝脏，引起胆汁淤积和脂肪侵润。应定期检查肝功能，以免发生严重后果。
脂肪超载综合征：以血中三酰甘油浓度突然增高、发热、肝脾大、凝血病及最终器官功能衰竭为特征，提示肝脏对外源性脂质的清除功能丧失。滴注过程中应严格按照先慢后快的程序实施操作。必要时应检查三酰甘油的含量。
弥漫性血管内凝血（DIC）：因脂肪粘稠，加重血液高凝状态、微循环障碍。脂肪乳代谢产生脂肪酸，造成血管内皮损伤，激活凝血系统诱发 DIC。
其他不良反应：可见体温升高、面部潮红、浮肿、嗅觉异常，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐、腹泻、口渴、嗜睡，偶可见静脉炎、血管病等。
问题 3：使用脂肪乳，还有哪些特别注意事项？
1. 规范化配置含有葡萄糖、氨基酸及脂肪乳「全合一」体系的肠外营养液；
2. 钙剂和磷酸盐应在不同溶液中配制，以免发生沉淀反应；
3. 葡萄糖的最终浓度＜23%，有利于混合液稳定；
4. 推荐现配先用，暂时不能使用需在 4℃ 冰箱内保存，室温保存不超过 24 小时；
5. 患者使用时缓慢输注，建议输注时间在 16 小时以上；
6. 避免在营养液体系中加入配伍稳定性未知的治疗药物，如有肠外营养。
临床常用 3 种脂肪乳剂滴注时间要求
脂肪乳注射液（C14～24）：10%、20% 脂肪乳注射液（C14～24）500 mL 的滴注时间不少于 5 小时；30% 脂肪乳注射液 （C14～24）250 mL 的输注时间不少于 4 小时。
结构脂肪乳注射液（C6～24）：根据患者临床状况及其清除所输脂肪的能力决定滴注剂量和速度。滴注速度不应超过按体重 1 小时 0.75 mL/kg，相当于 0.15 g 甘油三酯/kg。
中/长链脂肪乳注射液（C6-24）：最大速度为按体重 1 小时静脉滴注本品 10% 1.25 mL/kg 或 20% 0.625 mL/kg（相当于 0.125 g 脂肪/kg）。在开始使用本品进行肠外营养治疗时，建议用较慢的速度，即按体重 1 小时 0.05 g 脂肪/kg 进行滴注。
参考文献：
1. 尤荣开主编. 神经科危重症监测治疗学.
2. 尤荣开. 脂肪栓塞综合征. 中华重症医学（微信公众号），2016-7-11.
3. 用药助手说明书.
4. 钟华荪，李柳英. 静脉输液治疗护理学.
