对于原发性甲状腺功能减退症（包括临床甲减和亚临床甲减）以及继发性甲状腺功能减退症，左甲状腺素（L-T4）的替代治疗是最重要的治疗方式。L-T4 起始剂量、调整方法及控制目标需个体化。
这件看起来很简单的事，其实是一种量体裁衣的艺术。要掌握这门艺术，其实可以分五步走。
1. 决定替代治疗方法
对于原发性甲减，应根据促甲状腺激素（TSH）升高水平，决定完全替代治疗还是部分替代治疗。
如 TSH 显著升高时，L-T4 使用完全替代剂量；TSH ≤ 10 mU/L 或者患者只有亚临床甲减，使用较低（部分替代）剂量（25～50 μg/d）。
另外，甲状腺全切术后需完全替代治疗。
继发性甲减时因 TSH 缺乏，通常需完全替代治疗。
2. 设定控制目标值
TSH 和 FT4 是甲减控制的主要指标。原发性甲减的具体控制目标是这样设定的：
老年患者：65～70 岁老年人的 TSH 控制在正常范围，70 岁以上老年人的 TSH 维持在 4～6mIU/L。合并缺血性心脏病者，在治疗冠心病基础上，尽量维持 TSH 达标。
成人患者：控制在参考值正常范围。
孕妇：维持 TSH 位于妊娠特异性参考范围的下半部分。如果没有特异参考范围，则将 TSH 控制在 2.5mIU/L 以下。
婴幼儿、儿童青少年：维持 T4 位于参考范围的中上水平，TSH 位于参考范围的中下水平。治疗开始后大约 2～4 周 T4 应接近正常。
继发性甲减患者的血清 TSH 不是足够替代量的可靠指标，血清 FT4 应达到正常范围的中上部分。
3. 计算完全替代治疗所需剂量
目前推荐根据理想体重（下列体重均为理想体重）计算完全替代治疗所需 L-T4 的剂量，肥胖患者不必根据其实际体重提高药物剂量：
老年患者：需要较低 L-T4 剂量，约 1. 0 μg/kg•d。
成人患者：L-T4 约 1. 6～1. 8 μg/kg•d。
孕妇：若孕前已服用 L-T4，怀孕后需增加 20%-30% 的剂量，或在每周正常剂量中增加 2 天的剂量，每周 2 天的额外剂量要分开服用，中间间隔几天；孕期诊断的临床甲减，完全替代剂量约 2.0～2.4 μg/kg•d。
婴幼儿、儿童青少年：L-T4 需要剂量偏高，新生儿约为 10～15 μg/kg•d；3～12 个月约 6～10 μg/kg•d；1～3 岁约 4～6 μg/kg•d；3～10 岁约 3～5 μg/kg•d；10～16 岁约 2～4 μg/kg•d。
甲状腺癌术后患者：需要剂量约为 2.2 μg/kg•d，以达到 TSH 抑制治疗目的。
另外，甲减病因、合并疾病也会影响替代治疗的药物剂量。
如甲状腺切除者较桥本甲状腺炎对 L-T4 需求量大；甲状腺素结合球蛋白（TBG），甲状腺素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致了甲状腺激素的流失，因此甲减患者合并肾病综合征需要增加 L-T4 的治疗剂量。
慢性胃炎可能影响胃内的酸性环境，从而影响 L-T4 吸收，使其需求量增加。
4. 确定L-T4的起始剂量
在此步骤，依然按照不同人群确定不同方案。
老年人及合并缺血性心脏病患者：L-T4 起始剂量要悠着点，12.5～25 μg/d 开始。
成人患者：年龄＜50 岁、没有心脏疾病的中青年患者起始 L-T4 剂量可以给予所需全剂量。年龄＞50 岁需评估心脏功能，通常以 25-50 μg/d 起始。
孕妇：孕期甲减按前述方法加量 L-T4，孕期诊断的临床甲减可以完全替代治疗剂量起始；孕期诊断的亚临床甲减按 TSH 分层推荐 L-T4 起始剂量：TSH＞2.5mIU/L，25 μg/d 起始；TSH＞8.0mIU/L，75 μg/d 起始；TSH＞10.0mIU/L，100 μg/d 起始。
婴幼儿、儿童青少年：步子可以迈得大些，为避免影响生长发育，婴幼儿起始剂量为 10～15 μg/kg•d，如无心肺疾病，儿童青少年以每日 2～2. 5 μg/kg（理想体重）起始 L-T4。
5. 调整剂量及监测
老年人及合并缺血性心脏病患者：缓慢增量 L-T4，每 2-4 周增加 12.5～25 μg。
成年患者：年龄＜50 岁，既往无心脏病史的患者加量可以稍快些；年龄＞50 岁患者服用 L-T4 前应常规检查心脏状态，加量宜稍慢些，每 1～2 周增加 25 μg。
孕妇、婴幼儿及儿童青少年：替代治疗时应尽快达到有效目标剂量。
治疗初期，每 4～6 周需检测甲状腺功能，根据甲状腺功能的变化调整 L-T4 剂量，直至达到治疗目标。
参考文献
1. Jonklaas J,Bianco, A.C., Bauer, A.J.,et al.Guidelines for the treatment of hypothyroidism.Thyroid;2014,28：25-32.
2. 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南.中华内分泌代谢杂志,2017,33:167-180.
3. Erik K. Alexander, Elizabeth N. Pearce, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association For the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.Thyroid, 2017,27:315-388
4. Santini F， Pinchera A， Marsili A， et al． Lean body mass is a major
determinant of levothyroxine dosage in the treatment of thyroid diseases．The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2005,90（1）:124-127.
