左甲状腺素钠:个体化治疗 5 步法

2017-09-28 14:10 来源:丁香园 作者:徐乃佳
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对于原发性甲状腺功能减退症(包括临床甲减和亚临床甲减)以及继发性甲状腺功能减退症,左甲状腺素(L-T4)的替代治疗是最重要的治疗方式。L-T4 起始剂量、调整方法及控制目标需个体化。

这件看起来很简单的事,其实是一种量体裁衣的艺术。要掌握这门艺术,其实可以分五步走。

1. 决定替代治疗方法

对于原发性甲减,应根据促甲状腺激素(TSH)升高水平,决定完全替代治疗还是部分替代治疗。

如 TSH 显著升高时,L-T4 使用完全替代剂量;TSH ≤ 10 mU/L 或者患者只有亚临床甲减,使用较低(部分替代)剂量(25~50 μg/d)。

另外,甲状腺全切术后需完全替代治疗。

继发性甲减时因 TSH 缺乏,通常需完全替代治疗。

2. 设定控制目标值

TSH 和 FT4 是甲减控制的主要指标。原发性甲减的具体控制目标是这样设定的:

老年患者:65~70 岁老年人的 TSH 控制在正常范围,70 岁以上老年人的 TSH 维持在 4~6mIU/L。合并缺血性心脏病者,在治疗冠心病基础上,尽量维持 TSH 达标。

成人患者:控制在参考值正常范围。

孕妇:维持 TSH 位于妊娠特异性参考范围的下半部分。如果没有特异参考范围,则将 TSH 控制在 2.5mIU/L 以下。

婴幼儿、儿童青少年:维持 T4 位于参考范围的中上水平,TSH 位于参考范围的中下水平。治疗开始后大约 2~4 周 T4 应接近正常。

继发性甲减患者的血清 TSH 不是足够替代量的可靠指标,血清 FT4 应达到正常范围的中上部分。

3. 计算完全替代治疗所需剂量

目前推荐根据理想体重(下列体重均为理想体重)计算完全替代治疗所需 L-T4 的剂量,肥胖患者不必根据其实际体重提高药物剂量:

老年患者:需要较低 L-T4 剂量,约 1. 0 μg/kg•d。

成人患者:L-T4 约 1. 6~1. 8 μg/kg•d。

孕妇:若孕前已服用 L-T4,怀孕后需增加 20%-30% 的剂量,或在每周正常剂量中增加 2 天的剂量,每周 2 天的额外剂量要分开服用,中间间隔几天;孕期诊断的临床甲减,完全替代剂量约 2.0~2.4 μg/kg•d。

婴幼儿、儿童青少年:L-T4 需要剂量偏高,新生儿约为 10~15 μg/kg•d;3~12 个月约 6~10 μg/kg•d;1~3 岁约 4~6 μg/kg•d;3~10 岁约 3~5 μg/kg•d;10~16 岁约 2~4 μg/kg•d。

甲状腺癌术后患者:需要剂量约为 2.2 μg/kg•d,以达到 TSH 抑制治疗目的。

另外,甲减病因、合并疾病也会影响替代治疗的药物剂量。

如甲状腺切除者较桥本甲状腺炎对 L-T4 需求量大;甲状腺素结合球蛋白(TBG),甲状腺素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致了甲状腺激素的流失,因此甲减患者合并肾病综合征需要增加 L-T4 的治疗剂量。

慢性胃炎可能影响胃内的酸性环境,从而影响 L-T4 吸收,使其需求量增加。

4. 确定L-T4的起始剂量

在此步骤,依然按照不同人群确定不同方案。

老年人及合并缺血性心脏病患者:L-T4 起始剂量要悠着点,12.5~25 μg/d 开始。

成人患者:年龄<50 岁、没有心脏疾病的中青年患者起始 L-T4 剂量可以给予所需全剂量。年龄>50 岁需评估心脏功能,通常以 25-50 μg/d 起始。

孕妇:孕期甲减按前述方法加量 L-T4,孕期诊断的临床甲减可以完全替代治疗剂量起始;孕期诊断的亚临床甲减按 TSH 分层推荐 L-T4 起始剂量:TSH>2.5mIU/L,25 μg/d 起始;TSH>8.0mIU/L,75 μg/d 起始;TSH>10.0mIU/L,100 μg/d 起始。

婴幼儿、儿童青少年:步子可以迈得大些,为避免影响生长发育,婴幼儿起始剂量为 10~15 μg/kg•d,如无心肺疾病,儿童青少年以每日 2~2. 5 μg/kg(理想体重)起始 L-T4。

5. 调整剂量及监测

老年人及合并缺血性心脏病患者:缓慢增量 L-T4,每 2-4 周增加 12.5~25 μg。

成年患者:年龄<50 岁,既往无心脏病史的患者加量可以稍快些;年龄>50 岁患者服用 L-T4 前应常规检查心脏状态,加量宜稍慢些,每 1~2 周增加 25 μg。

孕妇、婴幼儿及儿童青少年:替代治疗时应尽快达到有效目标剂量。

治疗初期,每 4~6 周需检测甲状腺功能,根据甲状腺功能的变化调整 L-T4 剂量,直至达到治疗目标。

参考文献

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4.    Santini F, Pinchera A, Marsili A, et al. Lean body mass is a major

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编辑: 董玥廷

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