「头孢菌素」皮试争议,3 个细节给你答案

2017-10-11 22:05 来源:丁香园 作者:李达仕
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目前,国内对头孢菌素药物是否需要做、哪些情况下要做、如何做过敏试验等问题尚末形成统一标准,其相关的标准如下:

《新编药物学》第 15 版:对头孢菌素药物产品说明书只注明:对青霉素过敏者惧用,对头孢菌素有过敏反应者禁用,对头孢菌素类药物皮试不做常规性规定,使用前必须经过皮试的应按照说明书执行。

《中国药典》2000 版:收录了头孢菌素类药物的质量标准,但未列出与过敏反应密切相关的指标。

《中国药典》2010 版:没有明确规定使用头孢菌素类药物必须做皮肤过敏试验。

正因如此,国内各个医院就头孢菌素做不做皮试、皮试液如何选择如何配制也是各不一样。

今天,笔者要带大家来好好认识「头孢皮试」这件事儿。

头孢菌素是如何引起过敏的?

头孢结构.jpg

图 1 头孢菌素结构,来源网络

1. 头孢菌素的「致敏原」是哪儿?

头孢菌素类药物结构主要以 7-氨基头孢烷酸(7 - ACA)为母核,含 R1 和 R2 两个活性取代基,头孢菌素碱水解或胺解时最终产物都是以侧链 R1 为主的衍生物,R1 的结构对过敏反应的专属性起着重要的作用。[1]

头孢菌素 7 位侧链和青霉素 6 位侧链是两者交叉过敏的结构基础,两者侧链结构越相似,交叉过敏反应越强,否则不易发生交叉过敏反应。

2. 同为β内酰胺类抗菌药物,青霉素和头孢菌素完全交叉过敏吗?

因此,它与青霉素之间呈不完全交叉过敏现象,目前文献报道对青霉素过敏者,只有 5%~10% 的患者对头孢菌素类药物过敏, 而青霉素皮试阴性者,头孢菌素皮试亦可呈阳性,其阳性发生率为 4.01%。[2]

3. 头孢菌素间会交叉过敏反应吗?

当两个头孢菌素间的 R1 侧链相同或相似时就可能发生交叉过敏反应,否则不易发生交叉过敏反应。

有研究证明,R1 侧链各异的头孢唑啉和头孢噻啶间基本上都不发生交叉过敏反应。我国研制成功的头孢噻肟钠与头孢哌酮在动物青霉素过敏反应实验中也不发生交叉过敏反应,但头孢噻肟钠能与 R1 侧链完全相同的头孢曲松钠发生交叉过敏性。 [3]

头孢菌素类引发过敏反应机制除了本身 7 位侧链结构外,还可能是头孢菌素-蛋白质结合物诱发过敏反应,所以品种、规格、厂家不同的头孢菌素产生过敏反应严重程度可能也不一样。

由此可见, 使用青霉素或某一种头孢菌素药物做皮试,并不能检测出所有青霉素和头孢菌素类有特异免疫反应的个体,且不能保证临床用药的安全。因此,临床应用头孢菌素时,应采用拟用的头孢菌素进行皮试。

头孢皮试的注意事项有哪些?

1. 皮试人群有哪些?

  • 要做皮试:过敏体质的患者;

  • 禁做皮试:曾发生青霉素、头孢菌素药物过敏性休克等严重不良反应的患者;

  • 药品说明书中明确规定使用前皮试,按说明书规定执行。

2. 头孢皮试的监控观察

  • 皮试观察 20 分钟内或用药期间:严密监测患者用药反应,预先做好各种抢救准备。

  • 注射完毕:留观 30 分钟, 随时询问患者有无胸闷、瘙痒、面部发麻等异样感。

头孢皮试液怎么选?怎么配?

1. 皮试液选择

目前常用的皮试方法一般有 3 种:用青霉素替代拟用药物、用某一种头孢菌素替代拟用药物、采用拟用药物本身。

我们该如何选择?

由上文可知,使用青霉素或某一种头孢菌素药物做皮试,并不存在完全交叉过敏,即不能检测出所有的特异免疫反应个体,难以保证临床用药的安全。因此,临床应用头孢菌素时,应采用拟用的头孢菌素本身进行皮试。

2. 皮试液配制浓度

皮试液的浓度要求多少,国内并没有统一的浓度标准。

目前医药学专著和医药学杂志介绍的头孢类药物皮试液的浓度多在 300~500 ug/mL 之间。

  • 建议 300 ug/mL:《新编药物学》(第 16 版)、《药物毒副反应防治手册》;

  • 建议 500 ug/mL:《新编常用药物手册》、《临床药物学》、《药物手册》、《临床药师手册》。

但关于头孢的皮试液浓度一直存在争议。如:

张永倍等认为皮试液浓度在 60~500 ug/mL 之间,皮试阳性率为 0.48%~10.7%。皮试液浓度过低易导致假阴性结果多,过高则假阳性结果多,都不利于正确指导合理用药。[4]

葛海萍等认为,用不同浓度的皮试液皮试阳性率无统计学意义,基于皮试液配制简便、可操作,建议浓度 250 ug/mL。 [5] 

国外的皮试液浓度为 1000~3000 ug/mL,0.5 mL/次(实际 50~150 ug)。[6]

由此可见,目前临床使用头孢菌素皮试液的浓度存在较大差异,急需临床循证论证和进行大样本多中心的试验研究以提供科学、统一的临床标准。

3. 皮试液配制方法

以皮试液浓度 500 ug/mL 为例:教科书《基础护理学》[7] 和《新编护理学基础》均 [8]以剂量为 0.5 g 的头孢菌素为例配制皮试液,取头孢类药物 0.5 g 加生理盐水 10 mL 稀释为 50 mg/mL,再取上液 0.1 mL  加生理盐水 10 mL,即为 500 ug/mL。  

小结

为更好的防止头孢类药物过敏性休克所致的损害,医务人员务必给予足够的重视。

  • 无论是否予以皮试,都应仔细询问患者的过敏史、查验抢救药品和设备是否到位、做好开始用药后的监测工作,尤其是前 30 min 内的监测。

  • 头孢皮试液建议采用拟用的头孢菌素本身;

  • 医药学专著的皮试液建议浓度多在 300~500 ug/mL 之间。


参 考 文 献

[1] 戴自英. 实用抗菌药物学 [M]. 上海: 上海科学技术出版社,1998,112。

[2] 刁晓兰, 雷启容, 王惠兰. 头孢菌素类药物皮试方法探讨 [J]. 中国实用护理杂志,2006,22(1):42-43。

[3] 王浴生. 化疗药理学进展 [M]. 北京: 北京医科大学 北京协和医科大学联合出社,1994.165-177。

[4] 张永倍, 朱利平. 有关头孢菌素类药物皮试问题的探讨 [J]. 世界临床药物,2004,25(5):297-298。

[5] 葛海萍, 王秋韵, 张凌华, 等. 头孢菌素类药物皮试浓度的临床观察 [J]. 护理学杂志,2009,24(7):50-51。

[6] 邓泉珍. 头孢菌类抗菌素皮试现状 [J]. 医学理论与实践,2012,25(22):2764-2765。

[7] 李小萍. 基础护理学 [M]. 第 2 版. 北京: 人民卫生出版社,2006:251-252。

[8] 蒋安丽, 石琴. 新编护理学基础 [M]. 北京:人民卫生出版社,2008:427。

编辑: 干舒蕾

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