患儿输注头孢呋辛时突然抽搐,结果竟然是……

2017-10-16 22:00 来源:丁香园 作者:李巍
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抽搐是儿科常见的危急重症之一,分类治疗寻找病因很重要,有些「不按书本,在错误的时间,错误的地点」发生的抽搐很容易扰乱我们的诊断。

这是一个普通的值班日,我在 ICU 值班,想着马上就要到下班时间,而今天竟然破天荒的没有收病人,不用开医嘱、不用写病历,心情简直好到爆,泡了杯茶,跟护士得瑟:今天没有病人,好空闲,下班吃小龙虾去吧!

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值班魔咒,绝不能说没病人、空闲,你懂的!(图片来自网络)

话音刚落,门口就传来一阵喧闹声,哭声、喊叫声、脚步声响成一片,护士狠狠的剜了我一眼,小眼神中充满了幽怨,自己也心中咯噔一下,赶紧起身向门口跑去,简单交接一下,原来观察室送来一个「三进宫」的 1 岁男童。

主诉:腹泻 2 周,呕吐 3 天,发热 2 天,抽搐 1 次。

现病史:患儿入院前 2 周出现腹泻,水样便,量多,每天约 4 次。无血便、阵发性哭闹,入我院,给予补液、蒙脱石散对症治疗,大便次数较前减少,为黄稀便,于住院前 3 天出现呕吐,为胃内容物,非喷射状呕吐,无血样、胆汁样物质,再次来我院,补液治疗;入院前 2 天,出现发热,体温最高 38.5℃,无寒战冷战、抽搐惊厥,无皮疹、咳嗽,无小便颜色改变,来我院,查 CRP/WBC 升高,予以头孢呋辛抗感染。

在输液过程中,患儿出现口角歪斜、抽搐、流口水,呼之不应、目光呆滞,无面色发绀、肢体抖动、大小便失禁,为进一步治疗,以「代偿性休克、腹泻、脱水、抽搐原因待查」收入院。

患儿发病以来,反应较前差,胃纳差(米粥、饮水为主),大便黄稀状,小便可,睡眠可。否认手术史,近期无外伤史。否认输血史,药物及食物过敏史。右侧巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性,生理反射可引出。

接待室里,患儿家属质疑:只是拉肚子、发烧,怎么治成这样!肯定是输液过敏……

说实话,患儿输注抗菌药物时突然出现发热、抽搐情况,刚开始确实有考虑过敏性休克,护士肾上腺素都抽好了放在手里,但仔细查体:体温 38.5℃,心率 119 次/分,呼吸 20 次/分,BP 92/60 mmhg,并没有过敏反应常见的面色苍白、大汗、呼吸困难等表现,初步考虑可能为热性惊厥、病毒性脑炎?

考虑到做腰穿之前需要先排除导致颅内压增高等疾病的可能,于是立即加急约了头颅 MRI。

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看到患儿头颅 MRI 图像的一瞬间倒吸了一口凉气,既有陈旧出血,又有新鲜出血、水肿,这哪像是 1 岁孩子的大脑,在做头颅 MRI 同时, 加急做 DIC 系列 6 项,凝血也有很大的问题。

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至此对病情有了一个初步诊断:(1)凝血功能异常;(2)颅内出血;(3)休克;(4)腹泻。

于是入院后予头孢呋辛抗感染,扩容补液,输注红细胞、冷沉淀、凝血酶原复合物等,症状逐渐较前好转。

可是这个孩子到底怎么了,为什么在没有外伤的情况下出现这么严重的颅内出血,凝血功能这么差?难道是鼠药中毒?

查体时孩子身上的瘀斑、瘀点引起了我的注意,家人也表示,孩子走路不小心碰到什么地方,皮肤就容易出现出血、瘀斑,想到这里心中突然有了一个初步判断,于是抽血外送了检查,结果如下:

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至此诊断明确:血友病,紧急加用了凝血因子 8,患儿一系列的临床表现也有了很好的解释。

现在回想整个治疗过程,患儿这种「不按书本,在错误的时间,错误的地点」生病的病例为诊断增加了很大的干扰,也带来很大的危险:

(1)在输注抗菌药物时出现发热、抽搐,容易误判为过敏性休克,肾上腺素加扩容,在增加循环血量的同时,可能会明显升高血压,导致颅内出血加重;

(2)凝血功能障碍、血友病为腰椎穿刺禁忌症之一,容易造成颅内出血加重、脑疝或穿刺部位流血不止,幸好在做腰穿之前完善了 MRI 和 DIC。

搜索了关于不明原因抽搐的诊疗常规,只搜索到一个热性惊厥临床路径,经过这次的事情,真的害怕了,各位同仁是怎么做的?腰穿前一定先完善头颅 MRI 或 CT、DIC 系列检查吗?有没有相关的诊疗常规或临床路径?请大家留言多多赐教!

本文作者:河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

编辑: 周萌萌

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