女性尿路感染,指南教你如何用药

2017-11-21 20:57 来源:丁香园 作者:张明珠
字体大小
- | +

女性尿路感染是女性常见的感染性疾病,女性每年尿路感染的发病率近 10%。2017 年 9 月最新发布的《中国女性尿路感染诊疗专家共识》介绍了成年女性常见泌尿系统感染性疾病的诊断和治疗。

女性尿路感染概述

1. 定义和分类

女性尿路感染(urinarytractinfection) 是指发生在女性,由病原微生物在肾脏、输尿管、膀胱和尿道异常繁殖所致的急性或慢性炎症,按照不同的标准有以下分类:

分类依据

类型

女性的特有状态

非妊娠绝经前尿路感染

妊娠尿路感染

绝经后尿路感染

临床表现

单纯性尿路感染

复杂性尿路感染

反复发作的尿路感染

无症状性菌尿

尿道综合征

解剖部位

上尿路感染(肾盂肾炎)

下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)

2. 病因学

我国女性尿路感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主,大肠埃希菌是首位的病原菌,其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属,后者在妊娠期和绝经后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种多见,但在复杂性尿路感染可见两种以上细菌混合感染,并可合并厌氧菌及真菌感染。

3. 易感因素

女性的生理结构和行为活动、避孕用品(如杀精剂、避孕套和口服避孕药)、妊娠期生理变化、绝经后雌激素缺乏及阴道黏膜萎缩/变薄等易导致尿路感染。

4. 诊断

依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断。中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。病原学阳性的国内外标准有:

(1)美国感染疾病学会(IDSA) 和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID) 病原学诊断标准:

① 急性非复杂性膀胱炎中段尿培养细菌数 ≥ 103CFU/ml;

② 女性复杂性尿路感染导尿标本细菌数 ≥ 104CFU/ml;

③ 急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养细菌数为 ≥ 104CFU/ml;

④ 除上述情况外的女性尿路感染,中段尿培养细菌数应 ≥ 105CFU/ml。

(2)我国国家卫生和计划生育委员会颁布的现行尿路感染的病原学诊断标准:

① 新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察,细菌>1 个/视野;

② 新鲜中段尿细菌培养计数为 105CFU/ml;

③ 膀胱穿刺的尿培养阳性。符合上述指标之一者,可诊断尿路感染。

女性尿路感染的治疗

1. 总体治疗原则

一般性治疗:去除诱发尿路结构及功能异常的因素;合理休息、多饮水、碱化尿液等。

针对病原菌的治疗:在留取清洁中段尿样本进行病原学培养之后,进行经验性治疗,根据药敏试验结果、药物在尿液及血液中浓度和分布特点、对母体和胎儿的安全性进行综合评估选择抗感染药物。

2. 不同类型尿路感染的治疗

(1)女性单纯性尿路感染

非药物治疗:

多饮水,增加尿量,促进细菌及炎性分泌物的排出。改变生活习惯,如排便习惯、避孕方法等。

药物治疗:

经验性治疗首选对革兰阴性杆菌有效的药物,72 h 无效应根据药敏结果更改抗菌药物。

① 下尿路感染:

  • 半合成青霉素或头孢菌素类抗菌药物任选一种,连用 3d。可同时口服碳酸氢钠片碱化尿液、抑制细菌生长。

  • 衣原体感染患者要根据药敏试验结果,半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征。

② 急性肾盂肾炎:

  • 轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主,重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主,疗程均为 10~14d,首选第三代头孢菌素类药物治疗。

  • 当药敏结果为革兰阳性病原菌时,选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂。体温正常后 3d 改为口服抗菌药物至疗程 14d。

  • 当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 阳性时,总疗程延长至 14~21d。

(2)女性复杂性尿路感染

① 总体原则

  • 对于无症状性菌尿,不建议常规抗感染治疗。

  • 对于症状性尿路感染,需要进行去除或减轻复杂因素的治疗,必要时给予营养支持治疗。

② 抗细菌治疗

  • 根据尿培养及药敏结果和药物分布特点制定治疗方案。对于病情危重的患者,药物需覆盖革兰阳性及阴性菌,结合病情考虑覆盖真菌。

  • 初始经验性治疗可选用氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、第二/三代头孢菌素。

  • 初始治疗失败或严重病例经验治疗可选用哌拉西林/β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素、碳青霉烯类等。

  • 一般疗程 10~14d,或症状控制后继续用药 3~5d。下尿路感染治疗时间可缩短至 7d,有上尿路症状或脓毒症患者通常为 14d 或延长至 21d。肾囊肿感染需要用药 4~6 周甚至数月。

③ 抗真菌治疗

  • 无症状真菌尿路感染一般不必给予抗真菌治疗。

  • 高危人群:中性粒细胞减少、近期接受泌尿道手术、尿培养阳性且尿液镜检发现真菌菌丝、长期使用激素和(或)免疫抑制剂及肾移植等,需用药。

  • 药物选择:建议选从肾脏排泄的氟康唑,耐药可给予伊曲康唑、氟胞嘧啶或卡泊芬净,结合病情也可考虑应用两性霉素 B,单用或联合应用。

  • 一般用药两周,长期使用激素和(或)免疫抑制剂的患者应适当延长疗程,肾功能不全患者应该减量应用。

④ 处理尿路结构或功能异常

  • 如有可能考虑手术治疗,不能手术则进行插管、造口、支架植入等导尿引流。

  • 脓肿应考虑穿刺引流。

  • 彻底清除结石并给予足够疗程的抗菌药物治疗。

  • 尽量拔除留置导管,或定期更换导管或耻骨上引流等,不建议常规给予抗菌药物冲洗导管。

(3)女性反复发作的尿路感染

① 一般治疗

  • 健康教育、多饮水、注意个人卫生、选择其他有效的避孕方式来替代杀精剂。

  • 初次治疗的方案同单纯性尿路感染。

  • 非复杂性反复发作膀胱炎的女性患者,能够通过自我诊断判断病情,可选择短期对尿路感染常见菌群敏感的抗菌药物治疗,但若治疗 48 h 后症状无缓解需专科就诊。

  • 对于常规抗菌药物治疗无效的反复发作患者可给予持续性抗菌药物治疗,如甲氧苄胺嘧陡,磺胺甲嗯唑 (TMP-SMX);呋喃妥因、头孢氨苄、喹诺酮类等 1 次/d,逐渐减量至 3 次/周,口服 6~12 个月至停药,再评估病情。

② 预防性治疗

  • 若患者发作与性活动相关,经一般治疗无效,可选择敏感抗菌药物于性交后口服一次预防性治疗。

  • 预防性治疗需在根治性抗菌药物治疗 1~2 周后,并且尿培养结果转为阴性方可实施。

  • 免疫增强剂、口服或阴道内注射益生菌对预防反复发作性尿路感染有一定疗效。

(4)妊娠期尿路感染

① 无症状性菌尿和急性膀胱炎

妊娠期无症状性菌尿应给予抗菌药物彻底根治,急性膀胱炎应给予充分治疗。

表 1 妊娠期合并无症状性菌尿或膀胱炎的治疗方案

抗菌药物

方案/疗程

阿莫西林

500 mg,l 次/8 h,口服 3~5d

阿莫西林/克拉维酸

500 mg,l 次/12 h,口服 3~5d

头孢氨苄

500 mg,l 次/8 h,口服 3~5d

② 急性肾盂肾炎

  • 抗菌药物的选择不仅需要尿中有较高浓度,血液中也需要保证较高浓度。

  • 如果症状轻微并能够密切随诊,可门诊治疗。

  • 临床症状改善后可改为口服抗菌药物治疗,总疗程 7~10d。

表 2 妊娠期急性肾盂肾炎的治疗方案

抗菌药物

方案

头孢曲松钠

1~2 g,静脉注射或肌肉注射,1 次/24 h

哌拉西林/他唑巴坦

3.375~4.5 g,静脉注射,1 次/6 h

头孢吡肟

1 g, 静脉注射,1 次/12 h

亚胺培南-西司他丁

500 mg, 静脉注射,1 次/6 h

氨苄青霉素

2 g,静脉注射,1 次/6 h

③ 合并尿路结构和功能异常

治疗原则同非妊娠期妇女的复杂性尿路感染,纠正尿路异常因素,选择敏感的抗菌药物治疗 7~10d。

④ 预防

妊娠期妇女应在妊娠后的前 3 个月进行筛查。

(5)绝经后尿路感染

  • 绝经后尿路感染的治疗要考虑病原体,药物的毒性、药物间的相互作用以及药代动力学和药效方面的改变。

  • 急性膀胱炎的治疗与绝经前女性相似,但不推荐单剂给药。

  • 急性肾盂肾炎的治疗与绝经前的非妊娠期女性相似。

  • 反复发作尿路感染,推荐在应用雌激素治疗的基础上预防性应用抗菌药物,雌激素(口服或阴道内给予雌三醇)在用药过程中注意监测阴道分泌物中乳酸杆菌的数量。

  • 如排除复杂性因素(如尿路梗阻和神经源性膀胱),抗菌药物预防措施与绝经前女性一样。

  • 无症状性细菌尿不宜使用抗菌药物。

  • 对于只有泌尿生殖系统症状,但实验室检查未能证实为尿路感染的绝经后女性,不宜给予经验性抗菌治疗。

本文由常州市第四人民医院临床药师/主管药师张明珠,根据《中国女性尿路感染诊疗专家共识》整理(中华医学杂志,2017,97(36): 2827-2832.)

编辑: 孙紫烟

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论