感染领域 2017 年年度看点 Top 10 (下)

2018-01-01 23:00 来源:丁香园 作者:郁闷中落寞
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床旁β内酰胺过敏试验

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抗菌药物管理小组(ASP)许可提高皮肤点刺试验的应用,并且该实验没有增加不良的影响。

对青霉素和其他β内酰胺过敏的担忧增加了那些更广谱、更昂贵药物的使用,但是有些时候是不恰当的。研究表明,大部分病史中有「青霉素过敏」的患者,当再次使用β内酰胺时很少有过敏反应。然而,对于过敏反应在医疗和法律方面的后果,导致了β内酰胺使用的减少。增加了其他不那么有效的药物的使用。

一项多中心前瞻性的研究试图考察是否床旁的β内酰胺过敏皮肤试验(BLAST)可以作为抗菌药物管理项目的一部分从而许可β内酰胺更好的使用。从而在某些情况下,提供更好的抗菌药物覆盖、更低的治疗花费、减少广谱抗菌药物的暴露、且不增加不良的后果。

研究在多伦多的三所医院开展。在基线期后,由一名感染病学专家和接受过 BLAST 使用及 BLAST 紧急过敏处置训练的药师组成的小组纳入 827 名有β内酰胺过敏史的感染患者,进一步进行研究。在这些患者中 76% 被认为需要β内酰胺作为首选治疗。有严重过敏反应或荨麻疹病史的患者被排除在外。

在基线期,基于病史,有 50% 患者接受了β内酰胺治疗。这一比例在 ASP 小组干预后上升为 60%,在 BLAST 使用后上升为 81%。感染患者接受首选的β内酰胺治疗的几率干预期和基线期相比增加了 4.5 倍,药物相关的不良反应没有增加。

评论

由受过训练的团队来执行 BLAST 干预,对那些想对既往史中有β内酰胺过敏患者处方β内酰胺的医生增加了更多的便利。并且这项策略的实施,可能会带来更好的治疗效果、更少的花费、降低广谱抗菌药物的使用。

在 HIV 诊断的同一天开始抗病毒治疗

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在一项随机试验中,在 HIV 诊断的同一天,开始抗逆转录病毒治疗(ART)可以改善患者预后。

对于新诊断的 HIV 患者 ART 常常延误,直到实验室结果确认。现在有明确的证据表明,尽早开始 ART 可以拯救更多的患者。为了调查在 HIV 检测当天开始初始 ART 治疗是否可以改善预后,调查者在海地进行了一项试验。

研究对新诊断 HIV,CD4 计数<500 cells/mm3 的 762 名患者,按诊断当天启动 ART 治疗(TDF/FTC/EFV)和 21 天(标准诊疗)开始治疗进行了随机化分组。只有 4% 的同天组(诊断和启动治疗在同一天)的患者需要根据肾功能异常进行调整。

在 12 个月后,更多在同天组的患者仍处在诊疗中(82% 比 72%)[注:死亡和失访病例数很多],同天组有更多仍处在诊疗中的患者病毒载量<50 copies/mL(53% 比 44%)。同天组的患者和标准诊疗组的患者死亡率的校正相关风险为 0.43(p = 0.033)。

评论

这项研究的特殊性并不适用于所有的地区的医疗机构。尽管如此,各地的临床医生和管理人员都应建立相应的系统从而尽早地开始 ART 治疗。同时应开发信息传递的系统,避免像本研究中那样的低随访率。即使没有在诊断的同一天启动 ART 治疗,也应尽早开始。没有理由因为过时的传统而不必要的推迟治疗。

HIV 患者初始治疗 Bictegravir 与 Dolutegravir 非劣效

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一项关于药物的研究表明包括一种整合酶链转移抑制剂与恩他曲滨(TFC)和替诺福韦艾拉酚胺联合可能作为一种新的策略用于 HIV 感染患者的初始治疗。

整合酶链转抑制剂(INSTIs)和两种核苷类逆转录酶抑制剂联合使用有很好的安全性和耐受性,是用于病毒血症 HIV 感染患者初始治疗最常见的推荐意见。

两项同时进行的企业赞助的 三期临床试验测试了一种新的 INSTIs 药物——bictegravir 与恩他曲滨(FTC)和替诺福韦艾拉酚胺的联合。Gallant 和他的同事们对比了联合方案 dolutegravir 与阿巴卡韦和拉米夫定(3TC)。Sax 和他的同事们对比了联合方案 dolutegravir 与 FTC 加替诺福韦艾拉酚。每一项研究共招募了超过 600 例患者,并且按 1:1 随机分为两个研究臂。

在两项研究的第 48 周,HIV-RNA <50 copies/mL 比例在 bictegravir 臂达到了 89%~92%,dolutegravir 臂达到了 93%。bictegravir–FTC–替诺福韦艾拉酚胺的联合是非劣效的。在研究期间没有出现药物耐药,在所有组中不良反应发生率均较低,并且相似。药物相关的不良事件在 dolutegravir 臂只有轻度偏高,最相关的事件为药物相关的恶心。

评论

这两项研究提供了强有力的证据表明,bictegravir-FTC-替诺福韦艾拉酚胺将成为一种在高收入国家 HIV 初始治疗的新方案。在低和中等收入国家,还需要证明这种方案与目前 dolutegravir 与 3TC 和替诺福韦联合方案相比的成本效益。

对人工心脏瓣膜患者牙科操作抗菌药物预防的另一种看法

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一项观察性队列研究联合病例交叉分析表明牙科侵入性操作和感染性心内膜炎之间可能存在联系,但是在这些人群中进行预防的获益尚不清楚。

对人工瓣膜患者抗菌药物预防感染性心内膜炎的获益仍然存在争议。最近,研究者进行了一项以人群为基础的队列和病例交叉分析,这是针对人工瓣膜患者进行牙科操作抗菌药物预防方面迄今为止最大型的研究。该研究纳入了所有年龄 ≥ 18 岁,居住在法国,有记录的在 2008 年-2014 年有植入或更换人工心脏瓣膜的成年患者,共纳入 138876 名患者,以及 285034 名多年随访患者。这些人中,49% 有过至少一次牙科操作,其中 26% 是侵入性的。

和没有牙科操作的患者相比,有侵入性操作而没有进行抗菌药物预防的患者,心内膜炎呈增加的趋势(校正比值比为 1.57;95%CI,0.9-2.53)。侵入性操作进行预防的患者,校正比值比是非显著的,为 0.83,95%CI 为 0.33-1.69。在交叉分析中,侵入性操作在感染性心内膜炎前 3 个月内和对照的时间内更常见(5.1% 比 3.2%,比值比为 1.66)。然而,侵入性操作的感染性心内膜炎校正比值比,与预防/不预防组是相同的(分别为 1.69 和 1.62)。

评论

这些研究发现表明,尽管侵入性的牙科操作可能对感染性心内膜炎的发生有一定的贡献(可能 1:20),但抗菌药物预防的获益仍然不确定,总的来说看起来获益非常小。在以人群为基础的队列分析中,获益的趋势没有统计学上的意义。下一步可能是要在这些人群中进一步进行亚组分析。

重症患者巨细胞病毒预防的随机试验

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更昔洛韦可以减少巨细胞病毒(CMV)的再活化,但是不能降低炎症标志物的水平。

重症患者 CMV 再活化与不良的临床预后相关,也许是因为该病毒可调节免疫。IL-6 的升高与 CMV 再活化相关,并且增加 ICU 患者的死亡率。为了评估是否更昔洛韦预防可减少非免疫抑制重症患者的 IL-6 水平,研究者进行了一项随机的二期临床试验。

共 160 名 CMV 血清学阳性的脓毒症患者,或创伤和呼衰需要插管和机械辅助通气的患者随机化进行了分组,分为更昔洛韦组和安慰剂组,研究进行 14 天或患者出院。(治疗 5 天后,更昔洛韦组的患者可以更换为缬更昔洛韦)。

正如预期的一样,更昔洛韦组的患者有更低的血浆 CMV 再活化比例,和安慰剂组比较为 12% 比 39%。CMV 在呼吸道分泌物的水平在更昔洛韦组更低。然而,IL-6 水平的平均变化值在两组间没有差异。更昔洛韦组不需要呼吸机的天数显著增加(23 比 20),但是这些分析并没有进行多重比较的校正。两组间的死亡率、住 ICU天数 和住院天数或其他临床结局没有差异。更昔洛韦组没有增加治疗相关不良事件或需要输血的风险。

评论

这些资料并不支持对于非免疫抑制的重症患者使用抗 CMV 预防。这个研究发现更昔洛韦不能降低 IL-6 水平,这表明在脓毒症和创伤期间炎症水平明显升高,但这种机制不同于 CMV 再活化。像评论员指出的那样,CMV 对 ICU 患者导致不良预后是否有影响仍然有待定论。

编辑: 周密

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