丙肝药物sovaldi一片1000美元的价格引发了整个社会对药品高价格的关注，抛开这个产品给病人带来的巨大价值不说，为什么一个400毫克的简单核苷类似物卖1000美元一片制药工业还需要不断裁人节约成本呢？
新药的价格由两个最主要的因素决定，一是开发成本，另一个是审批和支付标准，但这两个因素是纠缠在一起的。
在FDA成立之前，厂家可以宣称药品的任何功能而不需要临床实验的验证，这样开发几乎不需要成本，所以药品价格自然很便宜，当然代价是消费者使用很多无效、甚至有害药物，轻则贻误治疗机会，重则造成直接伤害。另一个极端是FDA可以要求所有新药必须排除所有副作用风险，比如常见的心血管副作用。罗格列酮事件后糖尿病药物已经被要求排除心血管事件风险。
由于这类病人人群很大，所以相对风险要控制在很低范围，即药品的副作用必须非常轻微。要排除这样小的风险通常需要非常大的临床实验，10000病人、1-2亿美元是司空见惯。比如减肥药Contrave就刚完成一个这样的实验，但上周依然被FDA宣布延迟评审3个月。这个1亿美元的开发成本和损失的3个月市场独占销售自然会被加到药价中，导致药品价格的飙升。所以当全社会抱怨药价太高时我们应该知道药价是和我们对新药品质的要求直接相关的。
我当然不是说糖尿病人应该用危险药品，但大家应该知道所有东西都有成本。品质要求越高，价格也越高，但社会资源是有限的，风险收益比一定要合理制药工业和医患才能双赢共存。最近FDA专家组建议鸦片受体拮抗剂便秘药物不需要通过临床实验排除心血管事件无疑为药品支付体系节省了一些开支，当然前提是我们已经知道这类药物心血管信号微弱。
另一个导致高药价的关键因素是生物体系太复杂，我们的理解太肤浅，少量成功只能依靠大量失败，正所谓失败乃成功之母。虽然药物开发很多小的技术障碍近几十年被排除很多。比如靶点发现和临床前确证、合成筛选、蛋白结晶和计算能力和过去不可同日而语。但是最关键的障碍，即通过临床前研究结果预测药物在病人的应答，依然没有质的改变。运气依然是最关键的决定因素，当然我这里运气是指把所有已知风险都排除后的运气，不包括药物在大鼠、小鼠、猴子都无治疗窗口但想撞大运在人体能找到治疗窗口这种赌徒式的愚蠢错误。
大多数首创药物不到二期临床谁心里也没底，而在二期临床筛选成功药物是个非常昂贵的模式，目前的成功率必须用高额药价才能维持制药工业的生存。更恐怖的情况是遇到二期甚至三期临床结果模棱两可，但潜在回报又很大，厂家可能成为过度机会主义者，比如礼来在solanezumab 两个三期临床失败后依然坚信如果选对正确人群可以看到疗效。这种投资方式必然导致药品价格的攀升。
所以药品价格过高是在目前科技水平和支付环境下的必然产物。我们无法一夜之间提高科技水平，接受合理的风险是降低药价的手段之一。另外很多大型疾病和生活方式相关，比如二型糖尿病以前并不严重，现在则是世界最大疾病。而这类疾病很多是可以通过健康生活方式避免的。所以做好自己能做的，多运动，健康饮食，世界杯少熬夜。药价不管多高，你要没病也和你关系不大。
