以往观念，青霉青只是半抗原，不会直接引起过敏，国内医院规定青霉素皮试是因为引起过敏的是药物在生产、储存过程中形成的杂质。这对吗？
先图解一下，上图左是青霉素基本结构，由A和B两部分组成，“B”部分就是“β-内酰胺”，“A”部分是氢化噻唑环，这个结构很不稳定，容易重排、分解、聚合，当β-内酰胺脱离氢化噻唑环后，就可与特异性IgE结合，诱发“速发型变态反应”；
上图右是头孢菌素类药结构，其“B”部分与图左的“B”部分都是“β-内酰胺”，区别是图右的“A”部分是“氢化噻嗪环”，这个组合结构稳定，不易分解、聚合。下图就是半合成青霉素，与PG相比，侧链改变了，结果是令半合成青霉素比PG的结构更稳定了，不易分解，耐酸耐酶。
所以青霉素类药、头孢菌素类药是否容易过敏，主要看“β-内酰胺”是否容易分解出来并与特异性IgE结合。头孢菌素类药基本结构是“β-内酰胺+氢化噻嗪环”，不易分解。
青霉素类药是“β-内酰胺+氢化噻唑环”，这个结构容易分解，分解后β-内酰胺可与特异性IgE结合后发生过敏。半合成青霉素由于侧链改变，结构亦较青霉素稳定，不易分解。
依此看来，国内医院青霉青严格要求皮试是合理的，那么，问题来了。
一、 国外医院甚至港、澳的医院青霉素不皮试是为什么？
原因之一是一直以来，皮试存在概率不低的“假阳性”、“假阴性”结果。
假阳性：这个好理解，出现假阳性常见原因包括但不限于：
1. 皮内注射操作不规范（如针头较粗较钝或注射过深对皮肤刺激大、注入药量过多、皮试液放置过久等）；
2. 消毒液对皮肤的刺激 （未待其干燥就行皮内注射，阳性结果其实是被试者对消毒液过敏）；
3. 结果判断掌握不够科学（只要皮丘发红或病人有不适主诉时不予分析，怕担风险判断为阳性）；
4. 缺乏对照手段（患者或家属不愿接受生理盐水对照试验，缺乏排除假阳性的科学依据）；
5. 受试者体质情绪与注射时的体位等原因（对疼痛的敏感性差异、是否空腹、体位不当、情绪紧张等均可导致类似过敏反应的症状）。
假阴性：美国一项调查显示，给予有β-内酰胺过敏史但皮肤试验为阴性的患者再次口服β内酰胺药物，约有6%发生药物过敏。欧洲一些研究结果则更高，32.9%或17.4%的皮肤试验阴性患者，经药物激发试验出现可阳性结果。
因此，英国变态反应与临床免疫学会（BSACI）的建议十分明确：“有药物过敏史的患者，即使皮肤试验显示为阴性，也要进行激发试验确认。”
很明显，皮试作为判断药物过敏的一种方法虽然有效但也很有限，通过皮试结果预测过敏的可靠性不高，而假阴性易致疏忽，假阳性则干扰了药物选择，限制了青霉素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促耐药菌进化，这是不皮试重要原因。
庆幸的是，准确性高的青霉素皮试试剂近期已获FDA批准，能提供准确率很高的皮试结果（其它准确性高的试剂还有肌肉松弛剂和卡铂），这在之前是没有的，可以预见这将改变国外青霉素不皮试的历史。
遗憾的是，其余大部分药物包括头孢菌素类，因为其中间代谢产物免疫原性尚不清楚，且同样因为容易产生假阳性和假阴性结果，所以仍然没有可靠的皮肤试验。
二、 如果患者需要使用青霉素，在国外现代医院的具体流程是怎样的？
我的同学Dr.Xiao是澳洲的全科医生，她给的回复如下：“在使用PG前，就先要问过敏史，有过敏史的，问清楚什么反应，不是严重过敏。如果只是皮疹，有替代的用替代的；如果一定要用PG，也说清楚可能会有反应，如果以前有过敏性休克, 要气管插管什么的，那就一定不打；如果多种常用抗生素过敏的，会请变态反应科会诊，他们会确定是否真是严重过敏，必要的话还会安排脱敏治疗。
遇到打点滴的情况，一定会有管病人的护士，而且对注射抗生素，护士有严格的规定：刚开始会经常看病人，出现皮疹，甚至只是病人觉得痒也会叫医生看，如果明显是过敏反应,护士就直接MET call，那一队人几分钟之内就到达。”
在复苏抢救措施完善的现代医院中，在强大的过敏急救流程体系及完善的医疗安全保障制度支持下，加上经验丰富的医生把关，青霉素严重过敏危及生命的风险可以大为降低，这是原因之二。
对于所有有严重过敏病史的病人，都随身备有一种类似胰岛素笔那样的注射器，叫做“Epi Pen”，里面装的就是肾上腺素，可以自救。
三、 皮试不够准确，那么判断药物过敏有什么准确的方法？
目前可以公认的金标准是“药物激发试验”。但“药物激发试验”也是高风险的检测手段，必须在抢救设备齐备的医院才能进行，施行前还要进行充分的风险-收益评估：非必须用药且有其他替代药物不过敏时，就不进行激发试验，换药即可。
激发试验的禁忌证包括：药物过敏症状严重危及生命者；SJS综合征、TEN、DRESS和EM以及有严重并发症者；妊娠期妇女（药物为怀孕期或分娩期患者必须使用时，需谨慎考虑）；自身免疫性疾病患者，如狼疮、天疱疮等；使用β受体阻滞剂者及心血管疾病患者。即使排除禁忌征后，也只限于对于有药物过敏史的、当皮肤检测及其他生物学检测均为阴性时，才考虑进行。
判断药物过敏，除了药物激发试验和皮肤试验（皮内试验、点刺试验、斑贴试验）之外，其它方法还有：
1、类胰蛋白酶检测，这是目前急性过敏反应唯一的血液检测指标，对于严重药物过敏有一定的指导意义。
2、血清IgE检测，但仅限于少数几种药物，如β内酰胺的IgE检测特异性良好，但是敏感性不够。有研究者建议β内酰胺的IgE检测仅试用于有过敏史但皮肤试验为阴性的患者，可帮助这些患者避免通过激发试验确诊。
3、嗜碱粒细胞活化试验，可用于诊断由IgE介导的肥大细胞和嗜碱粒细胞活化所造成的速发型超敏反应。但该试验的准确度和精确度并没有超过皮肤试验，目前仅作为皮肤试验阴性的患者在行激发试验前的一个选择。
4、淋巴细胞转化试验/细胞因子检测，这个方法作为临床检查和实验室病因研究均前景良好，但由于目前缺乏充分评估，尚未作为药物过敏的诊断标准进行推广。
5、计算机辅助系统（CAD），通过整合药物种类、用法用量、服药时间、宿主相关因素和实验室检查等各种数据，结合其储存的药敏资料数据库，综合评价后给予患者相应的药敏评级。但在缺乏激发试验的参考下，评级一般都处于“可能”以下，因此其使用还待进一步研究。
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