《纽约时报》近日刊登了一篇文章，称自 2006 年以来，「研究发现，有效的卵巢癌治疗药物未得到充分应用。」事实上，读到这一消息时（JCO 报道了这一试验），你可能认为大多数晚期卵巢癌妇女未接受到最好的治疗。你是正确的，但不仅仅是《纽约时报》列举的原因。
第一个未提到的问题是 2015 年，在 FDA 批准的药物及合并用药中，尚不清楚哪些药物是 3 期或 4 期卵巢癌妇女的最佳治疗选择。第二，最佳治疗在患者中并不是一成不变的。例如，发生有 BRCA 突变的晚期卵巢癌年青妇女的最佳治疗可能不同于未发生这种突变但有类似肿瘤患者的最佳治疗。
《纽约时报》新闻报道悲叹医生基于循证医学的变化步伐太慢。列举的原因包括医师们质疑并对尝试新的方法有抵触、对程序缺乏了解以及存在经济方面的约束。这些问题是无可争辩的。
但更大的问题是对用于如「3 期卵巢癌」的治疗药物进行对比的老套的、前瞻性随机试验落后于科学与药物开发前进的步伐。等到一项好的试验结束时，它已变得无关紧要。这种类型的临床癌症研究成本高得不可思议：首要的是患者，又名「研究受试者」，数以百万计的美元，以及顶尖（稀少）医师和其它研究人员的时间。
近日的 JCO 报道与除了定期（静脉注射，IV）化疗之外，还要给实施了瘤体减灭术的 3 期卵巢癌妇女腹膜内（IP）治疗有关。对于这项涉及 800 余名妇女的前瞻性试验，分处 6 个癌症治疗中心的研究者于 2006 年初开始招募受试者。IP 治疗通过一种专门的器械（一个端口或导管）实施，该器械将化疗药物直接输送到腹膜位置，即包裹腹部和盆腔器官隔膜的以下解剖学空间。
为了实施 IP 治疗，医生或医师助理需要插入该器械，就其本身而言，这一过程包含一些较低的风险，如感染。化疗药物通过端口被「推入」或注射。然而，如《纽约时报》中所描述的那样，患者需要被来回滚动，也可能是来回倾斜，以便将化疗药物分布到可能从卵巢扩散出来的恶性肿瘤细胞周围。
额外实施 IP 治疗的主要结果包括生存期受益。在接受静脉注射及 IP 化疗的妇女中，3 年生存期比率达到 81%，而那些仅接受静脉注射化疗药物的妇女其 3 年生存期比率为 71%。虽然这些结果是令人鼓舞的，但并不像新闻所说的那样明确。统计数据达到最低水平的意义。例如，在接受 IP 治疗后，调整的死亡「风险比」是 0.68，但置信区间是 0.47-0.99，接近于边界值。
这并不是说卵巢癌妇女不能从 IP 治疗中获得受益，我认为她们能获得受益。问题是要知道哪些妇女会从中受益，及要输入的化疗药物哪些是最佳的。由于这个问题不是一个小问题，所以这项研究未对妇女接受哪些化疗药物进行控制。
据报道，IP 治疗通常有良好的耐受性，在 202 名实施这种治疗的研究受试者中，大约有 90% 的人完成这一过程。在接受 IP 与 IV 化疗的患者中常见的副作用是贫血。在 IP 组，住院治疗也比较常见。在研究受试者中，与 IP 导管有关的并发症发生率为 13.4%。
JCO 研究的另一个结果是从 2003 年-2006 年，6 个癌症中心的 IP 治疗实施率为 0%-33%，而到 2007 年-2008 年，这一数字增长到 50%，然后一直处于稳定水平。据 JCO 报道，在 NCI 于 2006 年 1 月发布一项建议这种治疗的警戒之后，仅有 43% 的患者（远低于一半）接受了 IP 治疗。最近几年，在参与这项研究的癌症治疗中心，IP 治疗的应用也存在明显的差异，从 4%-67% 不等。
这可能是因为 2008 年之后，治疗晚期卵巢癌妇女的妇科及肿瘤医师虽未放弃 IP 治疗，但他们开始尝试更新的治疗方案，这些新的方案在 2006 年之后已变得可用。
自这项临床于 2006 年初开始之后，FDA 已批准几款药物用于晚期卵巢癌，包括吉西他滨、拓扑替康和脂质体阿霉素。2014 年，FDA 批准了首款 PARP 抑制剂奥拉帕尼，用于晚期卵巢癌及可能发生 BRCA 突变的患者。
就在近日，UCLA 的医生宣布了试验药物 Birinapant 非常早期的结果，当这款药物添加到化疗药物中时，其对小鼠耐药性卵巢癌细胞显示出良好的结果。我想对这款药物有更多的了解，如两天前 Nature 的报道，这款药物能促使癌细胞死亡。其用于人体的试验正在筹划中。
在 Forbes 上，Kroll 已经写了有关 Lurbinectedin（PM0133）的报道，这是一种有 DNA 结合特性的化合物，类似于海鞘中的一种天然物质。Lurbinectedin 用于卵巢癌治疗已被 FDA 授予孤儿药资格，并且已在临床试验中进行测试。
所以，在 2015 年很难知道用于晚期卵巢癌妇女的最佳治疗方案是什么。一些医生所不能掌握的不单单是来自这一特殊试验的证据，而是自这项试验开始后出现的新兴信息与进展，以及这项试验未能包含的研究。在肿瘤领域，要解决这个问题并不是容易的事情。
我倾向于支持该一篮子试验概念，以及 n = 1 的试验，但这些也有局限性。与此同时，目前患有 3 期卵巢癌及所有类型恶性肿瘤的患者，他们需要能够指导他们及提供给他们最佳治疗方案的医生。
鼓励或要求医生跟得上证据是一个开始。这将要求医师有时间去阅读，去思考新的证据，以及什么可以适用于每位患者的情况。在新药及疾病的不固定分类上，肿瘤医师也需要以某种方式掌握一种治疗或另一种治疗的证据。对肿瘤医师及患者来说，要学习如何处理这些事情是一个巨大的挑战，这取决于他们的知识。
