近期 Johns Hopkins 医院发布了 2015 年至 2016 年抗菌指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都是成人剂量。
药物剂量调整
指南中指出涉及氨基糖苷、万古霉素及肾功能不全患者的剂量需要根据患者实际情况进行调整。通常根据体重和血清肌酐进行估算和调整。下面为指南中推荐的体重计算方法：
计算理想体重（IBW）：IBW 女性（kg）=（2.3X 超过 5 英尺的英寸数）+45.5（男性为+50）
举例：175 cm 男性，1 英尺为 30.48 cm，1 英寸为 2.54 cm。
计算如下：IBW = 50+[2.3X(175-5 X30.48)/2.54]= 70.46
患者超过 IBW<20% 时，使用真实体重（ABW）；≥ 20% 时，使用剂量体重（DBW）。
(DBW)=[IBW+0.4(ABW-IBW)]
内生肌酐清除率（CrCl）评估采用 Cockcroft-Gault 公式。如果患者肾功能下降时，估计值可能高于实际。
CrCl =[(140-年龄)(公斤体重*)/72(血肌酐)]x0.85 [女性]
上述公式中*应使用 ABW，若 IBW>20% 使用 DBW 计算
氨基糖苷类
氨基糖苷剂量的具体建议非常复杂，大体按革兰阴性菌感染、分枝杆菌、尿路感染等几类情况来，建议参考指南原文。
氨基糖苷的毒性监测：
1. 肾毒性：每两天就应该测量血肌酐值，如果肌酐增幅为 0.5 mg/dl 或者>30% 的基准，则需使用特殊剂量。测定氨基糖苷的血药浓度是有必要的。一些资料提示，当氨基糖苷的给药时间在日常活动中间（比如 13:30）肾脏毒性的发生率最低，因此建议中午以后给药更好。
耳毒性：建议每两周检查耳毒性的临床症状。使用 Snellen 口袋卡检查视觉敏感度。为了检查耳毒性，建议患者摇头后再重复读卡。如果患者视敏度下降 2 线（译者注：我理解为如 E 字表提高两行），则应考虑耳毒性增加，需进行正式的听觉实验。或者联系听觉实验专家来帮助实验耳毒性。
万古霉素
剂量评估按上文中 Cockcroft-Gault 公式计算。如果患者体重较低（如许多 65 岁以上患者），为了避免过度评估 CrCl，有建议认为公式中血肌酐可以用最低值 1 来计算。
复杂感染的重症患者比如脑膜炎、肺炎、骨髓炎、败血症和肾功能正常的患者应该给予初始负荷剂量 20-25 mg/kg，维持剂量为 15-20 mg/kg q8-12 h，体重使用 ABW 计算。计算维持剂量（用 ABW）基于上述评估或者患者真实 CrCl。
其他建议可查看原文，对于肾功正常的年轻患者给药剂量和频次可能和表格中比会有增加。肾移植患者的剂量调整和监测建议也请参考原文。
万古霉素血药浓度监测：
谷浓度是监测万古霉素有效性和毒性最准确和最实用的手段，指南中建议不监测峰浓度；谷浓度应该在下一次给药前 30 min 内测定并且需要在已经达到稳态的情况下（大约在第四次给药前）；慢性肾功能衰竭和血液透析的患者，血透前的早晨应进行常规静脉穿刺采样后给予监测，如果血透前无法采样，那么血透后的水平应至少在透析后 6 小时以后测定。
下列几条中任何一条符合就应考虑测定谷浓度：
给予大剂量（>1500 mg q12 h）或者 q 8 h 的给药间隔；严重感染如脑膜炎、心内膜炎、骨髓炎、MRSA 肺炎；肾功能不稳定（SCr 改变为 0.5 mg/dl 或大于基准值 50%）或者透析；同时使用其他肾毒性药物（如氨基糖苷、多粘菌素、两性霉素 B）；长程治疗（≥ 5 天）。
万古霉素谷浓度的常规监测：建议已经处于期望谷浓度值的肾功能稳定患者每周监测。血流动力学不稳定和/或肾功能变化的患者应增加监测的频次。
期望的万古霉素谷浓度：
肺炎、骨髓炎、心内膜炎、败血症：15-20 mcg/ml；CNS 感染：20 mcg/ml；中性粒细胞减少性发热，皮肤和皮肤结构的感染：10-15 mcg/ml；为了避免诱导耐药，最低血清谷浓度应始终维持>10 mcg/ml。
万古霉素的毒性监测：
初始血清肌酐应每至少每两天测定一次，如患者后续肾功能保持稳定则一周测一次；有限的资料表明肾毒性和较高的血清谷浓度（>15-20 mg/ml）直接关联，因此需要监测万古霉素谷浓度；使用万古霉素的患者通常不建议进行正式的听力测试，除非有耳毒性的症状和体征出现。
>>>点我下载指南原文
