近期美国胃肠病学会（ACG）在 Am J Gastroenterology 杂志在线发布了成人住院患者营养治疗的临床指南，全面对多个方面的主要问题给出了推荐意见，从而使临床营养治疗有章可循。
该指南对象人群为成年住院患者（下文中「患者」均指此），包括普通病房及 ICU 患者，不能经口摄食，住院时间超过 3 天。消化内镜医师由于具备的专业知识及相关技术，成为营养支持团队中的重要一员。
适当的营养治疗有助于调节及改善患者对疾病、创伤及手术的代谢/免疫反应，是治疗的基础。营养治疗带给患者的获益取决于疾病的严重程度、基线营养状态及营养治疗方案等。营养时机、途径、方案、喂饲方法、耐受性均是影响疗效的因素，也是本指南重点关注的内容。
专家委员会检索 EM，Pubmed，Medline，Cochrane 数据库、Google 专业文献等，采用 GRADE 系统对文献证据等级进行分级，共分为：高、中等、低、极低 4 级，推荐等级分为：强烈、条件性 2 级（详见表 1）。文中「特殊营养治疗」是指通过肠内营养装置进行肠内营养（EN）或通过深静脉进行肠外营养（PN）；「标准治疗」是指普通静脉输液，但无 EN 及 PN，可经口进食。
历史回顾
现代临床营养始于 1966 年的全胃肠外营养（TPN），此后 20 年发展迅速，其主要目标是保持体重、氮平衡、防止营养不良。但相关 RCT、Meta 分析表明：除了肠衰竭、重度营养不良，肠外营养（PN）对临床预后并无价值，甚至有害。1990 年代以后，研究转向肠内营养（EN），治疗目标也转向肠道完整性、免疫调节、下调炎性反应。
EN 的益处已有大量研究支持：在感染发生率、住院时间、死亡率等多个方面，EN 优于 PN 及标准治疗。早期使用 EN 优于晚期使用。动物试验证实 EN 有助于保持肠道完整性、维持肠道益生菌、减少肠-肺轴炎症、维护肠黏膜相关淋巴组织、减轻全身炎症反应。
临床医师早在 80 多年前就意识到了营养不良对临床治疗效果的负面影响。但对「营养不良」却一直很难定义和认识。
最近一个多学科的国际委员会将营养不良分为 3 种类型，并认识到炎症在营养状态中的重要作用：1. 饥饿相关的营养不良，同时缺乏热量及蛋白质，很少有或没有炎症。例如神经性厌食症；2. 慢性疾病相关营养不良，伴有低度炎症反应，例如 COPD、肿瘤及肥胖症；3. 急性病相关营养不良，伴高度炎症反应，如烧伤、脓毒症等。
近年来，又采用「营养风险」这个更容易定义的术语。营养风险取决于疾病严重程度及不良的营养状态两方面。具有营养高风险的患者是指在医院条件下最需要营养治疗并有望在积极的肠道喂养后有临床预后改善的患者。
表 1 ACG 临床营养治疗指南推荐项目
问题 1. 哪些患者需要特殊营养治疗？应采取何种途径（EN、PN）？ |
1. EN 应当在入院患者存在营养高风险并无法维持正常的经口进食时立即开始。（常规推荐，低等级证据） 2. EN 与 PN 相比，对需要特殊营养治疗的患者，如果没有 EN 的禁忌证，应首选 EN。（常规推荐，低等级证据） 3. 处于营养低风险的患者，若营养状态好，并预计 5～7 天内可以恢复自主进食者，则不需要特殊营养治疗。（常规推荐，极低等级证据） 4. PN 仅适用于特殊情况，如 EN 不可行或不能提供足够的能量与蛋白。（常规推荐，极低等级证据） |
问题 2. 在特殊营养治疗前如何对患者进行评估？如何确定能量与蛋白需要量？ |
5. 在特殊营养治疗前，对营养风险应进行评估。可使用 NRS-2002 或 NUTRIC 评分系统对所有预计自主进食不足患者进行评分。（常规推荐，极低等级证据） 6a. 应对营养治疗的相关因素进行客观评估，这将影响营养治疗方案的设计与执行。（常规推荐，极低等级证据） 6b. 应避免使用「传统的」营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、人体测量）。（常规推荐，极低等级证据） 6c. 感染与炎症的替代指标也不应用于营养评估。（常规推荐，极低等级证据） 7a. 应确定热量需要量，并用于确定营养治疗目标。（常规推荐，极低等级证据） 7b. 应采用下列方法之一确定热量需要量： 间接热力计法（常规推荐，极低等级证据）；简易体重方程法（常规推荐，极低等级证据）；已发布的预测方程法（常规推荐，极低等级证据） 8. 除热量外应单独确定蛋白质需要量，并对蛋白供给量进行动态评估。（常规推荐，极低等级证据） |
问题 3. 如何进行胃肠道置管，如何确定在胃肠哪段进行营养液输注？ |
9a. 对患者进行 EN 时应首先选择鼻胃管或口胃管。（常规推荐，极低等级证据） 9b. 开始喂养前应先通过放射学确定营养管位置（除非使用电磁传感器引导的营养管）。不要求定期进行放射学检查确定位置，除非出现呕吐、干呕、反刍、咳嗽等可能造成移位的情况，或已出现明显移位。（常规推荐，极低等级证据） 10a. 只有当胃内喂养无法耐受或存在较高反流误吸风险时，才考虑使用幽门后营养管。（强烈推荐，中-高等级证据） 10b. 需要同时进行胃内吸引/减压与空肠营养的患者可使用双腔鼻-空肠管，或同时使用胃造瘘管及空肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据） 11. 当胃轻瘫和慢性胰腺炎需要长期肠内营养时应置入空肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据） 12. 预计肠内营养需要 4 周以上时，应经胃或经肠途径置入经皮肠内营养装置。（常规推荐，极低等级证据） 13. 经皮胃造瘘应选择胃窦部位，当患者不能耐受胃内营养时便于改为胃空肠管营养。（常规推荐，极低等级证据） 14. 对营养管移位风险较高的患者，在置管时应采取积极措施，应确保置管位置。（常规推荐，极低等级证据） |
问题 4. EN 的时机、剂量及营养配方如何确定？ |
15. 对不能进食的营养高危患者，应在入院后 24～48 小时内开始 EN。（常规推荐，低等级证据） 16a. 虽然早期 EN 应在 24～48 小时内给予，但达到目标量的时间不确定。如果可以耐受，应当在 48～72 小时内达到目标量。（常规推荐，极低等级证据） 16b. 如耐受不佳，喂养应在 5～7 天内谨慎达到目标量。（常规推荐，极低等级证据） 17. 以下 3 种情况可进行低剂量喂养以替代足量喂养： 急性肺损伤/急性呼吸窘迫（强烈推荐，高等级证据） 肥胖、BMI＞30（常规推荐，极低等级证据） 在营养治疗第 1 周内转为 PN（常规推荐，低等级证据） 18a. 需要 EN 的患者应当常规使用标准全营养配方或高蛋白标准配方。（常规推荐，极低等级证据） 18b. 进行了外科大手术或入住外科 ICU 患者应常规使用包含精氨酸及Ω-3 鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级证据） 18c. 入住内科 ICU 的患者常规不使用包含精氨酸及Ω-3 鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级证据） |
问题 5. EN 时如何评估耐受性与是否足量？ |
19a. 住院的 EN 患者应当每日进行体格检查。（常规推荐，极低等级证据） 19b. 进行 EN 的患者应当监测以保证获得目标热量、补充前期的热量亏欠，避免不恰当地停止 EN。（常规推荐，极低等级证据） 20. 对再喂养综合征高风险患者，应当在 3～4 天时间内逐渐提高喂养量到目标值，同时认真监测电解质及血容量状态。（常规推荐，极低等级证据） 21a. 肠内喂养策略应当用于需要营养治疗的住院患者。（强烈推荐，中-高等级证据） 21b. 应当使用确认有效的喂养策略，如基于容量的策略。（常规推荐，极低等级证据） 22. 胃残余容量不应当被用于 EN 患者的常规监测指标。（常规推荐，极低等级证据） 23a. EN 患者应当评估误吸风险。（常规推荐，极低等级证据） 23b. 具有误吸高风险的患者应当采取下列措施减小风险： 使用促动力药（常规推荐，低等级证据）；下移营养管位置（强烈推荐，中-高等级证据）；改为持续滴注（常规推荐，极低等级证据）；使用氯己定清洁口腔，每日三次（常规推荐，极低等级证据） 24a. EN 患者出现腹泻，应进行评估以确定病因及处理方法。（常规推荐，极低等级证据） 24b. EN 患者出现腹泻，应当采用下列 3 种处理方案之一： 使用可发酵、可溶纤维素做为标准 EN 配方的辅助添加成份（常规推荐，极低等级证据）； 使用市售混合纤维素（可溶及不可溶）配方（常规推荐，低等级证据）； 开始短肽/MCT 油脂配方（常规推荐，极低等级证据） |
问题 6. 如何评估及处理 EN 的并发症？ |
25. 经皮肠道置管处应每日检查，并使用中性肥皂及清水保持洁净，保持外垫的正常位置。（常规推荐，极低等级证据） 26a. 避免营养管堵塞对 EN 成功非常重要，这需要每次喂养及注药后用水冲洗。（常规推荐，极低等级证据） 26b. 当管腔堵塞，注水无效时，应使用含胰酶制剂的碳酸氢钠溶液冲洗。（常规推荐，极低等级证据） 26c. 如果仍不成功，在更换营养管之前应先试用机械装置疏通导管。（常规推荐，极低等级证据） 27a. 如果新置入的经皮胃造瘘管（＜7～10 天）被患者不慎拨出，应立即在内镜室或放射操作间通过内镜或放射学方法在腹壁原位置处转入新管。（常规推荐，极低等级证据） 27b. 如果已放置一段时间（＞7～10 天）的经皮造瘘管脱出，因已部分形成窦道，应立即使用相同口径的营养管盲法插入，以防止窦道闭合。在这种情况下，应先放射定位后再开始喂养，以防置管位置不当。（常规推荐，极低等级证据） 28a. 如果患者病情恶化，造瘘口周围漏液量/引流量增加，应进行评估以确定病因和恰当的处理方法。（常规推荐，极低等级证据） 28b. 经皮胃造瘘口周围漏时，不能通过更换更大口径的营养管解决。（常规推荐，极低等级证据） 29. 经皮肠营养管已有明显真菌定植、结构完整性受损时，应适时更换。（常规推荐，极低等级证据） |
问题 7. 对住院患者应何时及如何应用 PN？ |
30a. 如果早期 EN 不适宜，且患者营养风险低，不应进行特殊营养治疗，在住院第 1 周内应停止 PN。（常规推荐，极低等级证据） 30b. 如果患者存在营养高风险，且不适合 EN，则应当立即给予 PN。（强烈推荐，中等证据） 31. 补充性 PN 只有在 EN 进行 7～10 天之后，由 EN 提供热量及蛋白质达不到需要量的 60% 时才予考虑。EN 进行不足 7～10 天就给予补充性 PN 不能改善预后并可能对患者有害。（强烈推荐，中等证据） 32. 对接受 PN 的患者，最初 7～10 天可考虑轻度供应不足（只提供 80% 能量需求和完全的蛋白供应），之后再将能量供应增加至目标值。（常规推荐，低等级证据） 33. 不应使用外周 PN，因其可导致 PN 使用不当，静脉炎高风险，并通常导致营养治疗不足。（常规推荐，极低等级证据） 34a. PN 患者可以 EN 时应逐渐转换，随着 EN 的耐受提高、喂养量增加，应逐渐减少 PN 量至停用，以防营养过量。（常规推荐，极低等级证据） 34b. 当 EN 提供＞60% 的能量及蛋白质需要时可停止 PN。（常规推荐，极低等级证据） |
问题 8. 患者处于临终期是否需要特殊营养治疗？ |
35a. 临终期患者是否需要放置胃造瘘管由患者及家属自行决定，尽管营养治疗对改善预后效果甚微。（常规推荐，极低等级证据） 35b. 无论预后如何，行胃造瘘术取决于建立胃肠通路并进行 EN 是否符合患方需求。哪怕只是为了改善生存质量、方便喂食喂水及服药，便于将患者从医院转至离家近的机构，均可以考虑进行经皮胃造瘘术。（常规推荐，极低等级证据） 36. 在临终状况下并不要求医师进行营养治疗，因为一旦开始就很难决定停止（所以并不强迫医师提供无依据的治疗）。（常规推荐，极低等级证据） 37a. 如果晚期肿瘤患者要求，可经胃肠道提供营养治疗。（常规推荐，极低等级证据） 37b. 此种情况下提供 PN 只会产生有害后果，应严格禁用。（常规推荐，极低等级证据） 38. 如果医生由于伦理方面的原因而很难对某个临终患者进行处理，他可以将患者转介给具备相同资质并愿意接手治疗的其他医生。（常规推荐，极低等级证据） |
