服用地高辛后出现乏力、视物模糊,洋地黄中毒怎么办?

2017-08-23 10:50 来源:丁香园 作者:周利
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患者,女,85 岁,因「反复胸闷胸痛 10 余年,加重伴气促 1 周」入院。既往有「高血压病」病史 20 余年,有「冠心病」病史 10 余年。

查体:T:36.8℃,P:48 次/分,R:18 次/分,BP:198/88 mmHg。双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少量湿性罗音。心率 48 次/分,律齐,未闻及明显杂音。双下肢中度凹陷性水肿。入院心电图提示窦性心动过缓。入院查血、尿、大便常规、心肌酶谱、电解质、血脂大致正常,肝功能示白蛋白 30 g/L,肾功能示尿素氮 8.2 mmol/L,NT-proBNP  4500pg/mL。

诊断:

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  缺血性心肌病  心力衰竭  心功能Ⅳ级;

2. 高血压病  3 级  很高危组。

主要治疗经过:

予呋塞米片 20 mg Qd 及螺内酯片 20 mg Qd 利尿减轻心脏负荷,地高辛  0.25 mg Qd 以强心,硝酸甘油 25 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250 mL 泵入以扩冠,卡托普利片 12.5 mg Qd 联合左旋氨氯地平片 5 mg Qd 降压等治疗。

入院第 5 天患者出现乏力、恶心欲吐、视物模糊的症状,急查血常规、肝肾功能、电解质与入院未见明显差别,考虑是否为地高辛中毒,予急查心电图示房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞,并予查地高辛血药浓度,结果显示 3.58 ng/mL,结合症状考虑为地高辛中毒。

立即停用地高辛。停用地高辛两天后,患者恶心呕吐等症状好转,复查地高辛血药浓度为 2.20 ng/mL。五天后再次复查地高辛血药浓度为 0.48ng/mL,患者乏力等症状消失。

洋地黄类药物是治疗充血性心力衰竭及快速性心律失常的常用药物。其制剂主要包括西地兰、地高辛和洋地黄毒苷等。临床最常用的西地兰为静脉制剂,地高辛乃口服制剂。洋地黄属强心苷类,其药理作用与毒性作用相似,治疗量与中毒量十分接近。所以临床使用洋地黄之前,医师们就得要考虑到洋地黄中毒的问题。

洋地黄中毒的诱发因素

洋地黄的治疗量不仅因人而异,对同一患者也需因时制宜。没有根据个体反应来校正剂量是造成洋地黄中毒的一个常见原因。洋地黄中毒可在小剂量时发生,甚至尚未起到治疗作用时即已发生中毒反应。据统计,洋地黄的治疗量约为中毒量的 60%,在严重的心力衰竭患者,其中毒量和治疗量几乎相等 [1]

有许多因素可以诱导洋地黄中毒,比如高龄,水、电解质平衡紊乱(低钾血症、低镁血症、碱中毒、高钙血症等),某些心脏疾患(心脏高度扩大、心肌广泛损伤、心肌缺氧、缺血、心包与乳头肌损害等),肺、肝、肾等疾病,内分泌、代谢性疾患(肺气肿、肺栓塞、尿毒症、肝硬化、黏液性水肿、糖尿病酮症酸中毒、醛固酮增多症等),均可直接影响洋地黄的疗效,并能导致中毒的发生。

对下列情况一般用洋地黄应从小剂量起始:

1. 严重的心肌损伤,如急性心肌炎、急性心肌梗死;

2. 高排血量性心力衰竭,如甲状腺功能亢进症、贫血等引起的心力衰竭;

3. 由心脏前负荷不足引起的心力衰竭,如二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等引起的心力衰竭;

4. 机械性阻塞因素引起的心力衰竭;

5. 严重缺氧缺血、感染或内分泌代谢紊乱等 [2]

洋地黄中毒的临床表现

1. 心脏毒性

主要表现为各种不同类型的心律失常与心肌收缩力减弱、心力衰竭加重。80%~90% 的洋地黄中毒者可出现心律失常,其发生与延迟后除极引起的触发激动有关。洋地黄中毒引起心律失常类型及严重程度与心脏原有疾病有关。中毒量强心苷对健康心脏主要引起缓慢性心律失常,如窦性心动过缓、房室传导阻滞,较少发生期前收缩或快速心律失常。

对严重器质性心脏病者,易引起快速性心律失常,最常见的是室性期前收缩,最严重的是室性心动过速、心室扑动及心室颤动。

2. 精神与神经系统症状

主要表现为头痛、失眠、忧虑、眩晕、方向感异常、精神混乱、易激动、视力模糊、倦怠、乏力等症,有时可出现类似三叉神经痛的表现,严重时可出现神经错乱。部分患者可出现「色视」,感到周围视野闪光,有黄视、绿视等特异性症状 [3]

3. 胃肠道反应

此为强心苷类药物不良反应早期最常见的症状,与其直接兴奋延髓呕吐中枢有关,可引起恶心、呕吐、食欲缺乏、厌食、腹泻、腹痛等消化道反应。

4. 一过性高钾血症

值得关注的是,洋地黄在发挥作用时,抑制 Na+-K+-ATP 酶,若中毒时其变化更加明显,所以洋地黄中毒时可出现一过性高血钾症。

洋地黄中毒的处理方法

临床使用洋地黄类药物时,有条件者,需测定洋地黄的血药浓度。另外,结合患者临床症状及心电图表现来判断洋地黄中毒也是一个重要的参考指标。一般认为血清地高辛的浓度 ≤ 2.0ng/mL 是安全的。为尽量避免及减少出现洋地黄中毒,临床医师必须全面了解患者的情况,严格掌握洋地黄的适应证、禁忌证及洋地黄中毒的临床表现,用药期间要密切观察病人的症状与其心电图改变,及时调整剂量。一旦发现中毒表现应立即停药,大部分轻度洋地黄中毒在停药几天后即可恢复。

1. 各种房性或室性快速心律失常:

对洋地黄中毒引起的各种房性或室性快速心律失常,最有效的治疗手段为补钾,但凡无禁忌,可予氯化钾口服或稀释后静滴,一般氯化钾 1 g 口服 Tid 或者氯化钾注射液 1.5 g 加入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 静脉滴注。但是需要注意的是,若患者伴有肾功能不全或重度房室传导阻滞,则不宜用钾盐。

2. 室性心动过速:

苯妥英钠治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速有效,首剂予 125~250 mg,在心电监护下以注射用水或生理盐水 10~20 mL 稀释后,5~10 min 静脉注射,无效时可每 5~10 min 静脉注射 100 mg,共 2~3 次,见效后每 6 h 口服 50~100 mg,维持 2~3 天。对伴有低镁血症者可静脉补充硫酸镁。

3. 缓慢型心律失常:

阿托品治疗洋地黄中毒所致的缓慢型心律失常,如严重窦缓、窦房及房室传导阻滞等,首剂予 1 mg 静推,以后根据病情每 2~4 h 予 0.5~1 mg 静推,若无效可安装临时心脏起搏器。

4. 消除室上性及室性快速性心律失常:

利多卡因和普鲁卡因对消除室上性及室性快速性心律失常有效。依地酸钠在治疗洋地黄中毒引起的完全性房室传导阻滞若伴有阿-斯综合征而上述措施无效时,可安装临时起搏器,但是单纯洋地黄中毒引起的房室传导阻滞是短暂的,所以很少需要安装永久性起搏器。

地高辛 Fab 抗体片段对洋地黄中毒所致的各种心律失常有特效,作用迅速可靠,一般用于治疗口服大剂量地高辛中毒者。但是该药价格昂贵,所以临床应用较少 [4]

洋地黄中毒的作用机制

1. 正性肌力作用:洋地黄可以抑制细胞膜上的 Na+-K+-ATP 酶,减少钠-钾交换,增加钠-钙交换,使细胞内钙离子增加,钙离子可作用于收缩蛋白,从而增加心肌收缩力及收缩速度,从而发挥强心作用。

2. 负性频率作用:洋地黄可直接抑制感受器的 Na+-K+-ATP 酶,敏化感受器,恢复窦弓反射,增强迷走神经活性,降低交感神经活性,从而减慢心率,延长舒张期,增加冠脉供血。

3. 心肌电生理影响:洋地黄可降低窦房结自律性,减慢房室结传导速度,延长房室结的有效不应期,故可减慢房颤或房扑的心室率,缩短心房的有效不应期,提高浦肯野氏纤维的自律性,缩短浦肯野氏纤维的有效不应期。

该药过量蓄积产生中毒所引发的心律失常最常见的是严重的房室传导阻滞,继而活跃下位起搏点,从而出现房性心动过速,交界性心律,增加室性心律失常的发生。

综上所述,在较大剂量服用地高辛时较易发生洋地黄中毒,特别是存在多种诱发因素时(如上文所述)。广大医师必须充分认识到长期应用洋地黄时,应规范用药,剂量不宜过大。推荐逐日恒定剂量予 0.25~0.375 mg,经过 4~5 个半衰期可达到稳定的血药浓度 [5]。这样给药法可降低中毒发生率,同时应定期监测地高辛的血药浓度。

对心衰应用利尿剂的患者,还需监测电解质,以避免发生低钾血症。建议器质性心脏病患者的血钾应控制在 4.0 mmol/L 以上,以减少室性心律失常的发生 [5]

参考文献

[1] 郭继鸿.心电图学 [M]. 北京:人民卫生出版社,2002:281-285.

[2] 刘道喜,王伺伟,唐平,等. 洋地黄中毒 2 例临床分析 [J]. 临床合理用药,2015,8(11):77-78.

[3] 孙明. 我国心血管病防治研究进展与展望. 临床心血管病杂志, 2002 ,18(8):353.

[4] 巫朝伦. 浅谈洋地黄类药物中毒 [J]. 世界最新医学信息文摘,2015,15(55):133-135.

[5] 张萍.注意洋地黄的临床规范化应用 [J].临床心电学杂志,2010,19 (1):45-49.

编辑: 于昉

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