3个月“无效退款”！这不是减肥健身中心的促销广告，而是一种抗肿瘤药物的销售策略。罗氏制药最近在德国为提升其旗下重要抗肿瘤产品安维汀（通用名：贝伐珠单抗）的销量，设立了赔偿基金，和肿瘤患者签订合同，如果采用安维汀作为一线用药的肿瘤患者在3～7月内未达到预期的疗效，则可申请退款。
药价昂贵、疗效有限是抗肿瘤药物常为人诟病之处。患者满怀希望、耗尽积蓄进行化疗，很有可能只延长了3个月的生存期。如果不幸碰上坏情形，有时候甚至反过来会加速患者的死亡进程（因为药物副作用或其他并发症）。
从药物经济学的角度探讨治疗的成本收益比，对于鲜活的生命而言或许过于残酷，然而从家庭、社保系统以及整个社会的视角看待，这是的确一个相当现实的问题。
按疗效付费在医疗领域是一个很有争议的话题，什么才是有效？这个看似简单的问题其实最难回答，如果单纯从医学角度考量这个问题，相信你已经掉进了沟里。在这其中，不仅交织着患者、药企和医保机构等利益相关方的博弈，同时也映照着对生命的渴求、对伦理的拷问以及对金钱的权衡。
除了在电线杆和百度的搜索结果中会看到包治百病、保证疗效的药物外，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰才是现今医学复杂状况的真实写照，锦旗上那些药到病除、妙手回春在大多数情况下只是人们一种理想化的期待。
罗氏此举在业内引起了不小的关注，很多患者认为是对自己的健康权益保障，纷纷讨论这种营销方式是否会导致其他企业和药品的跟随。说起来，按疗效付费的药品营销模式并非罗氏首创，而患者也不应赋予按疗效付费太高的期望值。
首开按疗效付费之先河的是强生公司。强生公司治疗淋巴瘤和骨髓瘤的药物万珂（注射用硼替佐米）在英国原来属于“医保用药”，后来英国国民医疗保健系统（NHS）将其踢出医保药品名单，盖因英国有两万此类病人，每人每年的花费大约为1.8万英镑，但万珂只对70%的病人有效（延长2～3年的生存期），这让NHS觉得性价比不高，于是医保不予支付。自然而然，这招致很多病人反对，他们中有些甚至决定移民到苏格兰、北爱尔兰和威尔士（这些地区，万珂仍在医保范围），以规避NHS的决定。
无奈之下，强生公司去和NHS谈判，最后居然同意了一个令人难以置信的条件：按照疗效付费。即当其他治疗无效时，NHS同意使用万珂，并支付相关费用，但是在3个月后进行疗效评估（设定了严格的检测指标），如果评估治疗无效，则立即停止使用，并且强生全额退款给NHS。这或许是世界是第一个按疗效付费的药物。
罗氏安维汀在德国推出按疗效付费的策略也有类似的背景。今年头9个月，罗氏制药在德国的销售额下跌了7%，而安维汀在全球的销量更是缩水了10%。祸不单行的是在11月19日，美国FDA经慎重考虑后正式撤销安维汀的乳腺癌治疗许可，其根源也是安维汀在该领域的疗效并未让患者受益。
在英国和德国，药企肯签署按疗效付费的“城下之盟”，主要是因为这些欧洲国家大多存在针对全民的医保系统，因此医保部门的博弈实力格外强，在这些部门严苛的成本管控政策下，药企不得不推出按疗效付费的措施以应对销量下滑的趋势。随着奥巴马政府医改政策的推进，美国保险公司的话语权也将大大加强。
过去20年来，在创新和营销两个引擎驱动下的药企得到了飞速发展，也为身染疾患的病人带来许多能切实获益的药物。不过，在现代药物评价体系中，一种药物从初露萌芽到上市销售，这其中，有很长的周期也有很大的风险。为了交出漂亮的年报，向投资者交待，扩大药物的适应症范围成了药企提升销量，改善业绩的重要手段之一。有时，这一手段甚至有被滥用的嫌疑。
随着利益相关方博弈实力的消长，在可以预见的未来，我们或许会看到这样的场面：对于那些价格昂贵，而且存在适用人群特异性的药物，药企有可能开始考虑只在最合适的适应症领域推广其产品，而不是盲目地通过扩大药品适应症来提升销量。医生也会将更加慎重地在循证医学的基础之上选择个体化用药方案，正如我们在肿瘤靶向治疗领域中看到的那样。
